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La prévalence du glaucome augemente avec l'âge. Le timolol, béta-bloquant non sélectif, est le traitement de première intention. Mais, même à doses faibles, il peut avoir des effets indésirables graves.
* Cas I: homme de 73 ans. La veille, est resté inconscient pendant 30 minutes. ATCD: un infarctus du myocarde, un diabète insulino-dépendant, un glaucome. Traitement: insuline, acenocoumarol, alfuzosine, timolol 0.5% 2 fois/J dans chaque oeil. Au cours de l'année précédente, a eu des vertiges non liés à une hypoglycémie.
HBA1C: 8.2% ( N: 4-6% ). TA: 142/90. Pouls: 48/min.
Holter sur 24H: rythme sinusal à 69/min avec épisodes fréquents de bradycardie ( rythme minimal de 43/min ) accompagnés de "vertiges".
Arrêt du timolol après consultation de l'ophtalmo. Remplacé par des gouttes de latanoprost, analogue de la prostaglandine F2. Disparition des symptômes. Nouveau Holter: Sp.
* Cas II: femme de 73 ans. Depuis 5 ans, est traitée pour un glaucome par des gouttes de timolol 0.5% 1 fois/J dans chaque oeil. Depuis 5 ans également, étourdissements, impressions de faiblesse dans les bras.
TA en position couchée à 139/68 avec pouls régulier de 58/min. Après une station debout de 3 min, TA à 117/64 et pouls régulier de 66/min. ECG: bradycardie sinusale à 53/min. Tilt-test: confirmation du diagnostic d'hypoTA orthostatique par timolol. L'ophtalmo. opère le glaucome et fait arrêter le timolol. Disparition des malaises. Le tilt-test se normalise.
* Cas III: homme de 74 ans. ATCD: carcinome prostatique avec métastases, HTA essentielle, glaucome. Traité par losartan, aspirine, gouttes oculaires de latanoprost et de timolol 0.5% 2 fois/J dans chaque oeil. Depuis 2 ans, malaises avec chute, étourdissements au passage à la position debout.
Ex: la TA passe de 145/95 en décubitus à 135/87 au lever ( accompagné de "vertiges" ). ECG: bradycardie sinusale à 43/min.
Tilt-test: après 3 minutes, la TA passe de 167/103 ( pouls à 68/min ) à 117/81 ( 62/min ). Après 13 minutes, elle tombe à 89/74 ( 40/min ) avec perte de connaissance.
Diagnostic: hypoTA orthostatique vaso-vagale par timolol. Arrêt du timolol. Disparition des malaises, normalisation du tilt-test.
Commentaire: le timolol est un antagoniste non sélectif béta-adrénergique sans activité sympathomimétique intrinsèque. 80% au moins des gouttes instillées passe dans le canal lacrymo-nasal puis est absorbé par la muqueuse nasale. Le foie ne jouant pas son rôle de barrière, cela équivaut à une injection IV. De nombreux effets adverses ont été signalés: tachycardie ou bradycardie sinusale, hypoTA, hypoTA orthostatique, angor, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, syncopes.
Sur un groupe de 20 volontaires jeunes, en bonne santé, on a constaté après instillation de 2 gouttes de timolol 0.5% 2 fois/J dans chaque oeil une diminution significative du rythme cardiaque et des performances à l'exercice. On notait aussi un allongement de la période de pré-éjection, indiquant un effet inotrope négatif.
Pour détecter une hypoTA orthostatique, il faut la rechercher en différentes circonstances. Par ailleurs, une légère baisse de la TA systolique peut avoir des conséquences cérébrales majeures s'il existe une pathologie cérébro-vasculaire pré-existante: demander un écho-doppler transcrânien.
En conclusion, chez le sujet âgé, redouter les effets adverses du timolol.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 22/04/06