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Formation médicale continue
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Actuvision généraliste


Le médecin généraliste hospitalier, culturellement impensable, médicalement indispensable.

« La médecine générale n?intéresse plus les étudiants. Vous, généralistes, êtes surchargés de travail, on va vous donner encore plus de travail pour vous valoriser, ça va susciter des vocations et vous serez plus nombreux. Par contre on ne va pas augmenter vos revenus, vous n'êtes que des généralistes »
Cette phrase imaginaire pourrait résumer la stratégie actuelle des instances dirigeantes et de leurs conseillers.

Quotidiennement ou presque, les diverses instances médicales comme le ministère, l'académie nationale de médecine, les universitaires, les syndicats, mais aussi la presse grand public, déclarent s?inquiéter de l'insuffisance du nombre de généralistes. Simultanément, on les voit demander toujours un peu plus aux mêmes généralistes. Ils devraient être au centre des réseaux de soins, consacrer plus de temps aux patients chroniques, éduquer, faire de la prévention, effectuer certains examens biologiques comme les frottis. A cela, cerise sur le gâteau, vient s'ajouter à l'unanimité le stage de l'étudiant chez le praticien. Cette liste, non exhaustive, n'a pas fini de s'agrandir.

Nous, généralistes, avons du mal à imaginer que le constat de l'insuffisance du nombre de généralistes et la demande d'augmentation de leur charge de travail émanent des mêmes institutions. Stratégie, logique « artistique », cacophonie d?intentions jetées ça et là par les uns et par les autres sans autre concertation que l?auto-concertation de celui qui a la parole, on se croirait au bistrot du coin.

J'ai un souvenir d'étudiant qui en dit long sur le fonctionnement hospitalier: je me suis fait convoquer un jour dans le bureau d'un professeur pour avoir osé dire en public que je voulais être médecin généraliste. Il m'a qualifié d'irresponsable, et l'interne du service m'a empoisonné tout au long du stage comme si la répression des mal pensants faisait partie de ses attributions. Aujourd'hui, si les retours de mes patients étudiants en médecine sont exactes, leurs pairs leur disent ne pas faire médecine générale, « c'est trop dur, il y a trop de responsabilités ».
Les années changent mais la finalité de l'argumentaire est toujours la même, « ne faites pas médecin libéral et plus particulièrement ne faites médecin généraliste»

Il y a du non dit et de la discrimination derrière tout cela. Pour beaucoup d'hospitaliers, la voie de la médecine générale, c'est la voie de l'échec à l'internat. Les conseillers ministériels et ceux qui ont accès à la tribune médiatique sont essentiellement des hospitaliers. Ils ont tort de penser cela, et ils en sont dangereux. A trop regarder son nombril, on se cogne contre les murs ; Dans ce cas là, on ne cherche pas à conduire l'autocar. Leur double langage d'hier et d'aujourd'hui et la volonté des médecins de faire un nombre d'heures plus physiologique aboutit à l'insuffisance démographique que l'on connaît.


A chacun ces recettes. Concernant les méthodes à adopter pour repeupler le monde généraliste, je m'invite au bistrot et je vous donne une :

A l'avenir, le médecin généraliste doit être présent à l'hôpital et y assurer un travail d'omnipraticien inter services et de formateur. La présence d'un médecine généraliste pour un nombre à déterminer de lits doit faire partie des critères de qualité exigés aux établissements de santé. Les médecins généralistes recrutés doivent avoir une expérience de médecine générale libérale conséquente, 10 à 15 ans et doivent s'engager à temps plein, donc abandonner l'exercice libéral.



Pourquoi ?

Quand on lit un compte rendu hospitalier, que voit-on : une spécialité, un compte rendu d'expert, et dès que l'on sort de sa spécialité, une orientation vers le spécialiste allégué, il tousse, orientation pneumologue, le nez coule, orientation ORL, un bouton sur le pied, orientations dermatologue et podologue. C'est parfois justifié, parfois affligeant. La demi vie des connaissances médicales non entretenues est de 5 ans. Le médecin spécialiste est un expert, sa pléthore de connaissance dans son domaine se fait au détriment de ses connaissances médicales dans les autres spécialités. Il doit être épaulé par un omnipraticien, l'interne comme l'externe ne sont pas des omnipraticiens.

L'étudiant en médecine semble trop souvent avoir été formé pour orienter. Cette attitude cache la peur de mal faire, de passer « à côté ». C'est flagrant et parfois encore affligeant chez certains de nos remplaçants. Celui qui a suffisamment travaillé dans les services d'urgences sera mieux équipé pour faire de la médecine générale, les autres n'auront rencontré dans leur cursus que des patients déjà triés par d'autres médecins, du pré digéré, et auront l'illusion que la réalité médicale est simple, carrée, écrite dans les polycopiés. La médecine générale pour eux, c'est comme marcher sur un fil, ils tardent à se lancer et choisissent de s?installer pas trop loin de leur « mère » université, ou de trouver un poste sécurisant, plutôt salarié.

La présence d'un médecin généraliste doit permettre de familiariser les étudiants avec cet exercice d'inter-spécialités, de leur faire côtoyer un médecin qui en connaît beaucoup moins sur la spécialité que les autres médecins du service, mais beaucoup plus sur tout le reste.

Avec l'hyper-spécialisation indispensable pour l'excellence des soins, l'hôpital en l'absence d'un lien en la personne du médecin généraliste risque de se transformer en une myriade de spécialités sans cohérence. La présence d'un omnipraticien doit aussi apporter un certain confort pour les spécialistes, des réponses à des questions de patients, hors spécialité, qui habituellement font fuir les collègues ou les laissent mutiques. Toutes les semaines ou presque, on entend de patients sortant d'hospitalisation des réflexions du genre « ils nous disent rien » « on les voit jamais » « ils sont nuls ». leur insatisfaction porte toujours sur des sujets qui ne sont pas du domaine du service où ils ont été hospitalisés, ils perçoivent cela comme un abandon ou de la négligence. Plus le séjour est court, moins il y a de plaintes.

Quant au stage des étudiants chez le praticien, le cabinet médical n'est pas un lieu de colloque singulier à 3 personnes, le patient, le médecin et le stagiaire, le fonctionnel représente les 2/3 de nos consultations.Ce fonctionnel n'est verbalisé que dans un espace confiné et feutré, parfois en fin de consultation, jamais en « plein air ». Il est exceptionnellement présent dans le compte rendu spécialisé.
Cette approche du colloque singulier doit s'apprendre et peut se faire à l?hôpital. Cet élément fondamental de la consultation médicale peut s'envisager entre l'externe et le patient à condition que le cadre soit établit et qu'un contre colloque soit fait entre l'externe et un médecin senior, généraliste, spécialiste ou un psychologue.
Les contraintes administratives et comptables de la médecine générale sont par contre d'un bon apport de ce stage. Tout ne s'apprend à l'hôpital, les cours en faculté ne vaudront jamais la pratique des contraintes et dysfonctionnements du système de santé publique.



Vrai ou pas vrai, on disait au niveau international il y a quelques années que la qualité et l'originalité du système français était liée à la présence du médecin généraliste. Aujourd'hui le système de soin français n'est plus exemplaire. Il faut faire l'impensable, faire rentrer les généralistes à l'hôpital et montrer l'exemple. Ça amènera des vocations et ça participera à soulager la charge de travail en ville comme à l'hôpital.

Reste à se réveiller, à intégrer cette vision de la médecine générale, à la médiatiser et à trouver des hommes et femmes d?État qui la comprennent et qui n'ont pas peur de bousculer l'expérience commune et les a priori.



« Une expérience scientifique est (alors) une expérience qui contredit l'expérience commune » La Formation de l'esprit scientifique (1938)
Gaston Bachelard Bar sur Aube

Dr Jean-Paul Gervaisot

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Derniére mise à jour : 05/08/16

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