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zolpidem stupéfiant ou le mythe de Sisyphe en médecine

Suite à un décret ministériel, d'ici le mois de mars, la molécule zolpidem commercialisée aussi sous le nom de Stilnox*, va être classée parmi les stupéfiants. Elle sera donc prescrite sur ordonnance sécurisée, avec sa posologie et sa durée de prescription écrites en toutes lettres pour une durée maximum de vingt huit jours. Les raisons évoquées par le ministère de la santé sont les risques de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné.

Le zolpidem est une apparentée benzodiazépine, donc gabaergique, à demie vie courte. Il est prescrit comme inducteur du sommeil mais est détourné pour plusieurs usages. Sa demie vie étant courte, les prises répétitives sont constatées chez certains usagers, aboutissant à une dépendance importantes et un nomadisme médical en conséquence. A fortes doses Il est utilisé pour se « défoncer », les effets recherchés sont assez divers : effet planant, effet d'hypnose, effet hallucinogène. Accessoirement les usagers de cocaïnomanes s'en servent pour redescendre en fin de rave party.
D'un usager à l'autre le vécu est assez variable puisque ce que recherchent certains est reproché au produit par d'autre. Ainsi les hallucinations, la sensation d'état d'hypnose et les amnésies qui s'en suivent peuvent aussi être reprochées au produit dans les forums.
Le zolpidem est également shooté.
Les services de pharmacovigilance lui reprochent surtout les problèmes de somnolence au volant et des hallucinations en particulier chez les personnes âgées. Le triazolam (halcion*) avait été retiré de la pharmacopée pour ces raisons .
On m'a rapporté des effets stimulants à fortes doses chez des sportifs, mais il n'y en a pas trace dans la littérature médicale. J'ai constaté lors de consultations des états très excités de personnes essayant d'obtenir une prescription de stilnox*, un collègue s'est vu détruire sa salle d'attente suite à un refus de renouvellement de prescription. Ce patient, addict, était considéré comme fou par sa famille.

En qualité d'addictologue, on sait que les effets sont assez variables d'une personne à l'autre, quelque soit le produit. Pour chaque substance il existe une part de mythe qui fait marcher le commerce.
Les pathologies psychiatriques associées viennent compliquer le tableau.

Même si les polytoxicomanes lourds considèrent le zolpidem comme un produit médiocre, peu intéressant, l'importance du trafic fait penser le produit n'est pas si médiocre pour une majorité de personnes, le rapport qualité /prix est intéressant.


On voit donc pour cette molécule beaucoup de fonctions très différentes bien résumées par les mots : «  risques de pharmacodépendance, d'abus et d'usage détourné ». On regrettera que le coût du détournement pour l'assurance maladie ne soit pas aussi notifié car il a pesé dans la décision.

Se dégage de ce bref exposé deux fonctions sociales du produit pas forcément politiquement correctes : dormir en prenant un médicament et faire la fête, et deux effets psychopathologiques : la pharmacodépendance et l'addiction.
Pour les deux premières fonctions, les gens trouveront toujours des solutions, et le jour où tous les produits susceptibles de satisfaire ses fonctions disparaîtront de notre pharmacopée, il y aura des personnes pour les synthétiser ou en synthétiser de nouveaux. On a vu cela avec la prohibition aux USA et on voit cela depuis longtemps avec les speeds et les psychodysleptiques. C'est pas une règle, c'est une loi comportementale dans la société humaine.

Pour les effets psychopathologiques, nos prescriptions de médecins en étant à la source, on va être mis à contribution, il va nous falloir écrire en toutes lettres sur des ordonnances sécurisées « zolpidem... etc ». Mais les ordonnances sécurisées ont perdu leur effet dissuasif depuis plusieurs années. Il n'y a que quelques praticiens de services hospitaliers qui ne savent pas dans quel bureau elles sont cachées. Enfin écrire en toutes lettres ne sera pas un obstacle, beaucoup d'entre nous impriment leurs ordonnances, et si on nous oblige à manuscrire ces ordonnances, on va prescrire du zolpiclone et les « consommateurs » vont rapidement lui découvrir les mêmes travers pour les uns, les mêmes vertus pour les autres.
C'est un peu le mythe de Sisyphe, un produit disparaît, un autre le remplace et le processus recommence.
L'information médicale vers le patient est bien sûr fondamentale mais ceux qui ne la faisaient pas hier ne la feront pas plus demain. On risque aussi de voir des « fonds de commerce » se créer.

Quelles autres solutions : Obliger un renouvellement annuel par un psychiatre, un gériatre ou un neurologue, on connaît pour le clonazépam (rivotril*), ils ne sont pas assez nombreux , ça les ennuie et reconnaître ou gérer un comportement addictif n'est pas leur spécialité. Ne rembourser ces produits que dans le cadre d'une ALD ? Après tout la sécu cherche aussi à faire des économies.

Une chose est certaine, il faut bien différencier les usages divers des psychotropes. Le rôle du médecin est de lutter contre les risques de dépendance, de prendre en charge les usages addictifs et de dépister les éventuelles pathologie sous-jacentes. L'usage ludique est un problème culturel sous réserve que le produit ne soit pas dangereux. Le détournement de ces produits est un problème juridique. Le débat sur l'usage ludique de psychotropes licites ou illicites est toujours à l'ordre du jour, comme le déficit de prise en charge de malade mentaux, TDAH de l'adulte par exemple.

Dr Jean-Paul Gervaisot

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Derniére mise à jour : 22/01/17

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