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Observations cliniques de la presse et d'ailleurs


Une crise d'épilepsie.

Il est souvent difficile de faire le diagnostic d'une perte de conscience ( PC ) en l'absence de témoignages visuels. Même dans ce cas, on ne peut toujours établir un diagnostic définitif.

* CAS: homme de 45 ans, vitime de PC fréquentes pour lesquelles le neurologue envisage une intervention chirurgicale.

La 1ère PC avait été précédée de douleurs thoraciques ( < 1 minute ) avec sudation profuse.
Les épisodes qui avaient suivi étaient annoncés par une douleur thoracique, puis le patient perdait connaissance. En reprenant conscience, il suait abondamment. Pour le patient, qui se connaissait des ATCD familiaux de coronarite, ces accès étaient d'origine cardiaque. Mais le bilan cardiologique était Sp.

Lors d'un nouvel épisode, le patient ressentit une odeur douceâtre, puis une douleur thoracique d'une durée de 30 minutes après qhoi il s'endormit en ronflant bruyamment. Il se réveilla en criant, comme au sortir d'un cauchemar mais sans confusion. Pas de perte des urines ni de morsure linguale. on évoque une épilepsie temporale mésiale. Prescription de carbamazepine.

Répétition des crises selon le même modèle stéréotypé: odeur douceâtre, constriction thoracique avec parfois irradiation maxillaire. Puis PC avec ronflement et réveil avec des cris. Ce serait des crises d'épilepsie temporale avec généralisation. Mais s'il n'y a pas PC, on parle d'épilepsie partielle complexe.

IRM cérébral, EEG sont Sp.

Malgré le traitement, les crises se multiplient, avec "généralisation" 1 fois/semaine.

Vu la première fois à l'hôpital: est somnolent. N'a jamais eu d'épisodes de myoclonies, de manifestations suggérant une épilepsie partielle complexe ou des convulsions. Pas d'agent déclenchant, les crises surviennent tôt le matin ou la nuit. L'IRM est Sp, l'EEG montre des anomalies expliquées par le traitement.

Les crises semblent bien d'origine cardiaque, malgré la négativité des investigations. Un IRM cervical est Sp ( une hernie discale pourrait occasionner des douleurs thoraciques atypiques ).

Le traitement anti-épileptique est progressivement arrêté, le patient est adressé au cardiologue. Les examens classiques étant Sp, on implante un enregistreur: au bout de 6 jours, l'ECG enregistré montre une tachycardie ventriculaire évoluant vers une fibrillation ventriculaire retournant spontanément à un rythme sinusal normal.

La coronarographie montre une plaque non obstructive dans la coronaire G: pendant l'examen, déclenchement d'un spasme artériel grave sur la circonflexe atrio-ventriculaire qui répond bien à une injection intra-artériel de dérivés nitrés.

Insertion d'un défibrillateur, traitement par sotalol et de diltiazem.

6 mois après, va bien, en l'absence de tout traitement anti-épileptique.

* COMMMENTAIRE: le diagnostic des PC paroxystiques est difficile. Celui d'épilepsie est clinique, basé sur le témoignage. Environ 20% des patients fréquentant un service d'épileptiques, n'ont pas d'épilepsie.

Dans ce cas, l'odeur au début, les cris au réveil, la longue durée de certaines crises suggèrent une épilepsie partielle complexe temporale avec généralisation. Mais l'odeur douceâtre nette est en faveur d'un mécanisme neuro-végétatif, associé à une cardiopathie, plutôt que d'une aura olfactive. Les autres symptômes parlent aussi pour une cardiopathie, bien qu'une douleur thoracique ou abdominale puisse se voir dans l'épilepsie partielle avec troubles vago-sympathiques.

Dans cette observation, la gravité et la qualité des douleurs semblent hors de proportion par rapport à ce que l'on devrait observer dans une épilepsie.

Le diagnostic différentiel de l'épilepsie se fait avec
- l'accident cardiaque
- la syncope vaso-vagale
- l'attaque psychogène

Dans une étude conduite dans un centre tertiaire de l'épilepsie, 26% des patients atteints soi-disant d'une épilepsie réfractaire avaient une autre pathologie. Dans un autre centre, ce taux était de 42%. Gastaut constate qu'un tiers des patients "épileptiques" ont en réalité une pathologie C-V.

Une asystolie cardiaque transitoire peut ressembler à une épilepsie rebelle, être associée à des crises d'épilepsie, compliquant le diagnostic.

La syncope consécutive à une anomalie structurelle du coeur a une mortalité de 30% sur 5 ans et peut être difficile à diagnostiquer si l'ECG est Sp. Une exception: le syndrome du QT long qui peut se manifester par des collapsus soudains mais l'ECG de repos est habituellement anormal, bien qu'il puisse varier dans le temps.

Le rendement de l'ECG ambulatoire pendant 24 heures est souvent insuffisant, contrairement à celui de l'enregistreur implanté



Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 25/07/09

Source : http://www.bmj.com



Derniére mise à jour : 15/09/09

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