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Observations cliniques de la presse et d'ailleurs




Appendicite perforée.

Garçon de 3 ans, hospitalisé après 24 heures de douleurs abdominales, diarrhée, vomissements: au cours des 12 dernières heures, a eu au moins 15 selles aqueuses, non sanglantes, de couleur jaune. Les vomissements sont faits du contenu gastrique. T° à 39°.

Les douleurs abdominales sont plutôt basses. La mère a constaté au cours des dernières heures une baisse des évacuations urinaires.

- Ex: les signes vitaux sont normaux. Poumons: Sp. Discrète distension abdominale, vive sensibilité, pas de défense ni signes de localisation. Ex. génito-urinaire: pas de hernie inguinale.

TR: perception d'une masse et d'une douleur dans la FID.

- Labo: évoque une légère déshydratation. Leucocytes: 13.500/mm3. Analyse urinaire: 10 leucocytes/champ.
- Rx: Niveaux liquides.

- Nouvelle FN: leucos. à 16.200/mm3
- Nouvelle Rx abdomen: multiples anses grêles dilatées avec niveaux liquides. Il semble y avoir une masse dans la FID déplaçant l'intestin.

Intervention: appendicite perforée.

ABT pendant 5 jours. Suites favorables. Rentre chez lui le 6ème jour de l'hospitalisation.

Commentaire: l'appendicite résulte de l'occlusion de cette structure aveugle qu'est l'appendice. Chez l'enfant, c'est l'urgence la plus fréquente.

La combinaison de l'obstruction, de l'oedème, de la prolifération microbienne, de l'inflammation et de la pression intra-luminale. explique les douleurs et la perforation.

L'appendicite se voit à tout âge, atteint son incidence maximale de 6-10 ans. Rare chez le nouveau-né.

Classiquement: début par anorexie et douleur péri-ombilicale. Puis vomissements et douleurs FID. Mais ce tableau ne se voit que chez 60% des patients: souvent la douleur péri-ombilicale, mal définie, est associée à une anorexie qui précède nausées et vomissements.

Après quelques heures, la douleur se déplace vers la FID: elle est plus vive, très localisée.

L'enfant est souvent afébrile ou peu fébrile.

Au contraire de l'appendicite, la douleur abdominale à début aigu se voit plutôt dans les pathologies ischémiques: torsion, volvulus, invagination.

La migration de la douleur se voit rarement en dehors de l'appendicite aigue.

L'enfant reste souvent immobile pour minimiser l'irritation péritonéale.

La localisation exacte de la douleur dépend de la situation de l'appendice. Typiquement, elle est maximale au point de Mc Burney dans la FID.

Le signe de Rovsing suggère une irritation péritonéale: la palpation de la FIG réveille une douleur dans la FID. De même, une douleur vive de la FID à la toux.

On obtient le signe du psoas en mettant l'enfant sur le flanc G et en mettant la jambe D en hyperextension.

Le signe de l'obturateur se recherche en imprimant à la cuisse D en flexion une rotation interne: ces 2 dernières manoeuvres proviennent de toute masse inflammatoire au contact du psoas.

TR: fait en dernier. Révèle une douleur dans la FID, une masse ou des selles impactées.

La FN montre généralement un compte de leucos. élevé. Si > 15000/mm3, est en faveur d'un appendice perforé.

L'appendicite peut irriter la vessie, d'où quelques leucos. dans les urines. Si > 20 leucos, on doit s'orienter vers une infection urinaire.

Le dosage des électrolytes, les tests de fonctions rénale et hépatique, le dosage de la béta-hCG aident au diagnostic différentiel.

Les Rx simples de l'abdomen ne sont généralement pas utiles, sauf si elles montrent un appendicolithe.

L'échographie est un excellent test ( sensibilité de 85%, spécificité de 94% ):montre un appendice dilaté, non compressible. Un phlegmon péri-appendiculaire ou un abcès indiquent une perforation. Peut aussi montrer une autre pathologie: une adénite, une pathologie tubo-ovarienne.

Actuellement, elle est souvent remplacée par le scanner, plus facile à réaliser.

Les germes le plus souvent en cause sont E.coli, Bactéroids, Klebsiella, Entérocoques et Pseudomonas.

Pronostic excellent ( mortalité de 0.1 à 1% ) mais possibilité de complications comme perforation, septicémie, choc septique. Taux de perforation: 17-40% à tout âge. Il est 2 fois plus élevé chez l'enfant < 8 ans qu'au-dessus de cet âge. En âge pré-scholaire, le pourcentage d'appendices perforés est aussi haut que 50-83%.

Les appendicites non diagnostiquées représentent la 2ème cause de poursuites judiciaires, après la méningite.

Pour l'éviter: histoire complète, ex.soigneux, renouvelé. Expliquer aux parents pourquoi on ne croit pas à une appendicite "actuellement", mais leur dire qu'ils doivent prévenir si l'état du patient se modifie.

Devant des nausées, des vomissements, de la diarrhée, on évoque une gastro-entérite, mais un enfant < 3 ans peut avoir une diarrhée en cas d'appendicite.



Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: Pediatric Education 2005

Source : http://www.pediatriceducation.org/2005/05/23



Derniére mise à jour : 02/11/05

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