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Observations cliniques de la presse et d'ailleurs




Complication rare de la colonoscopie.

La colonoscopie est une intervention banale, bien tolérée: taux de perforations coliques de 0.5%, cette complication se manifestant cliniquement peu de temps après la fin de la colonoscopie, par des douleurs abdominales.

Est présenté le cas d'une complication rare, qui a failli être mortelle, dont les signes suggéraient une perforation colique, alors qu'il s'agissait d'une lésion splénique.

Femme de 47 ans, se présente aux Urgences 24 H après une colonoscopie: ressent des douleurs abdominales basses irradiant à l'épaule G. Elles s'aggravent dans la journée.

2 semaines auparavant, avait eu une hystérectomie et une laparoscopie pour des ménorragies: il s'agissait d'une endométriose. La colonoscopie avait été faite pour éliminer une endométriose colique.

ATCD: diabète type 2 insulino-dépendant, HTA et hyperlipémie.

Ex: pâleur, mais signes vitaux normaux. Hypogastre sensible, mais pas de météorisme, bruits intestinaux normaux.

Hb: 76 g/L ( N: 110-160 g/L ).

Suspicion de perforation mais les Rx abdominales ne montrent pas la présence d'air libre. Par ailleurs, pas de saignement rectal.

Les douleurs s'atténuent rapidement au point qu'on envisage la sortie, puis aggravation rapide.

CT: hématome spénique, hémopéritoine important, le hile splénique sempble intact.

On tente d'éviter l'intervention, car elle est hémodynamiquement stable: transfusions... L'Hb monte à 132g/L, mais 2 heures plus tard, hypotension artérielle, tachycardie.

Laparotomie: saignement du pédicule splénique, plus de 3 L de sang dans l'abdomen. Splénectomie, ligature des vaisseaux hémorragiques.

Convalescence rapide, sortie après avoir reçu les vaccinations contre les agents microbiens encapsulés.

Tests sérologiques virus Epstein-Barr: négatifs. Rate histologiquement normale.

* Commentaire:

- difficulté de reconnaitre une lésion splénique si l'on n'y pense pas. Cette malade souffrait du bas-abdomen alors que dans la rupture splénique, on a plutôt mal à l'hypochondre G. La douleur irradiait à l'épaule G ( signe de Kehr ): ce symptôme, présent chez la moitié des patients après colonoscopie non compliquée, a peu de valeur discriminante.

- plus de 30 cas de rupture splénique après colonoscopie ont été publiés, mais l'incidence est probablement plus forte,compte tenu des lésions mineures qui guérissent spontanément.
Comme chez cette patiente, les douleurs débutent généralement 24 H après la colonoscopie.

- le CT est la meilleure méthode d'imagerie. L'importance des lésions est évaluée selon une échelle de valeurs, sur laquelle on se base pour juger de la nécessité de la chirurgie: l'abstention est souvent possible si le pédicule est intact, même s'il y a déchirure de la capsule.

Cependant, la fiabilité intra et interobservateur est faible même pour des lésions graves et pour des radiologues chevronnés, qui sous-estiment souvent leur gravité.

Comme l'illustre ce cas, sur une base individuelle l'échelle de gravité a moins de valeur: la capsule et le hile semblaient intacts, la patiente était stable hémodynamiquement. On a donc opté d'abord pour l'abstention chirurgicale.

Les facteurs prédictifs de l'échec d'un simple traitement de "soutien avec surveillance" sont:
. l'instablité hémodynamique.
. une pathologie splénique sous-jacente.
. un degré de gravité >= 3
. un hémopéritoine.
. l'âge ( gravité augmentée aux deux extrémités de la vie ).

Chez cette patiente, l'application de ces critères aurait permis de prévoir la nécessité d'un acte chirugical.

Selon certaines études, le taux d'échec d'un traitement non interventionniste serait aussi bas que < 10%, mais cet optimisme s'explique partiellement par la détection par le CT de lésions peu graves.

- en cas d'absention chirurgicale, il faut transfuser davantage. Il y a donc un choix à faire: d'un côté, le risque d'infections graves ( 1% des adultes splénectomisés ), de l'autre:les dangers inhérents à des transfusion répétées.

- les adhérences spléno-coliques ( ATCD d'interventions abdominales, pancréatites, colites inflammatoires ) augmentent le risque de trauma splénique, la mobilité de la rate par rapport au colon étant diminuée. La traction est le mécanisme supposé.

Il peut aussi y avoir un trauma direct: dans certaines manoeuvres le ligament spléno-colique est exposé à une torsion excessive.

Une splénomégalie, une pathologie splénique sous-jacente peuvent jouer un rôle important.

En conclusion, avec l'augmentation du nombre de colonoscopies, les praticiens doivent connaitre cette complication: une rupture splénique est possible si le patient a une instabilité hémodynamique ( après exclusion d'une perforation colique et d'un saignement rectal ).




Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ ( 16/04/2005 ).

Source : http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7496/889



Derniére mise à jour : 29/04/05

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