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Du 25/07 au 06/09/99, le cas assez exceptionnel d'un patient fut exposé et soumis à votre sagacité.
*Le cas clinique:
Patient de 31 ans, inconnu, qui me téléphone pour un bilan car le Centre de Transfusion Sanguine l'a trouvé un peu fatigué et ne veut pas reprendre du sang sans contrôle.
Pressentant une anémie, je lui prescris le bilan qui revient ainsi :
GR:4M430
Hb 8.4
Hte 26.4
Ferritine 41
Sidérémie 21
plaquettes 581000
aucun antécédent déclaré, examen succinct normal, un peu pâlichon, fatigabilité à l'effort .
Interrogatoire RAS sauf origine méditerranéenne
Alimentation carencée en fer, apyrétique , pas de notion d'amaigrissement ni d'anorexie ou de diarrhée ou d'une quelconque perte sanguine. Aucune douleur .
Il doit partir en vacances de neige la semaine prochaine car il se sent en forme quand même.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à ce stade, Quel est votre traitement éventuel et (ou) vos investigations éventuelles ?
*Les réponses
Il y eu 38 réponses de confrères assez courageux pour se "mouiller" !!
Les réponses se répartissent comme suit dans l'ordre de fréquence( N.B. chaque médecin pouvant donner plusieurs réponses à chaque item, le total des résultats dépassent 100 %):
Hypothèses diagnostiques
Béta-thalassémie: 18 soit 47,4%
Anémie ferriprive ou saignement occulte: 12 soit 31,6%
Pathologie oeso-gastro-duodénale: 8 soit 21%
Hémopathies: 7 soit 18,4%
Pathologie colique: 3 soit 7.9%
Pas de diagnostic: 3 soit 7.9%
Paludisme: 2 soit 5,2%
Pathomimie: 2 soit 5,2%
connectivite: 1 soit 2.6%
Traitement éventuel
Pas de traitement ou simple repos: 19 soit 50%
Traitement martial: 10 soit 26,3%
Hospitalisation: 5 soit 13%
Avis spécialisé d'emblée: 4 soit 10,5%
Investigations complémentaires
Électrophorèse de l'hémoglobine: 18 soit 47,4%
Fibroscopie haute: 17 soit 44,8%
Fibroscopie colique: 9 soit 23,7%
Recherche de sang dans les selles: 4 soit 10,5%
Echographie abdominale: 2 soit 5,2%
Et une foule d'investigations sanguines diverses, médullaires, rénales....
*La suite du cas clinique:
La conduite du confrère concerné par ce cas: FERROGRAD 2 comp / jour
Contrôle dans 30 jours du bilan sanguin + électrophorèse de l'Hb à la recherche d'une thalassémie hétérozygote
Le médecin ne revit pas le patient.
Après 4 semaines d'évolution syndrome subocclusif: intervention = cancer du cæcum
Le patient porte ensuite l'affaire devant les tribunaux.
*L'avis du confrère:
C'est vrai que l'attitude du patient tient plus du "piège" que d'une démarche de guérison sincère .
Je ne sais pas évidemment s'il a vu d'autres médecins à part moi sur le sujet tout ce que je sais c'est qu'il a vu 3 mois avant un autre médecin pour une "colopathie" et qu'il lui a prescrit du Spasfon...Mais je suis le seul assigné ...
Il est évident que mon attitude est défendable: une anémie ferriprive, chronique car GR élevés et Plaquettes élevées, excellente tolérance, à tel point qu'on pourrait éventuellement penser à une thalassémie, donneur de sang, sans aucun signe clinique pouvant faire évoquer un Cancer. L'attitude consistant à recharger en fer, contrôler 1 mois + tard le fer et la num + les réticulocytes + rechercher une thalassémie me parait toujours correcte; c'est sûr que sur le papier, devant un cas clinique que l'on imagine tordu, on pourrait penser faire hospitaliser le patient, mais sur quels réels critères objectifs ?? Tous les médecins n'ont ils pas des patients (je pense à des femmes notamment) qui ont une anémie ferriprive que l'on attribue à des règles abondantes ou à un régime un peu sévère ? Je pense à cet égard à une patiente de 38 ans morte l'année dernière à Noël ,qui présentait également une anémie ferriprive ,avec des métrorragies sur un stérilet et .....une tumeur de l'endomètre elle était dans ce cas suivie par un gynéco, je n'ai eu que les soins palliatifs ...
Les caractéristiques de la tumeur elle même, mucoide, moulant le cæcum et la portion distale du grêle, à développement rétropéritonéal, commençant à comprimer l'uretère droit et ayant obligé le chirurgien à aborder les vaisseaux rétropéritonéaux (aorte et veine cave inf) pour la décoller + coulée carcinomatose sur le dôme de la vessie. Elle s'est manifestée par une perforation du cæcum retrouvée à l'anapath ...Bref une "grosse saloperie" évoluant depuis plusieurs mois ou années .
Affaire a méditer ...
*Commentaires:
Aucun sur l'attitude du confrère puisque l'affaire n'est pas terminée!
De toutes façons, il est évident qu'à ce stade aucun examen n'aurait changé quoique ce soit....
On peut simplement essayer d'analyser les réponses dans un cadre plus général qu'est la pratique médicale et les différentes attitudes suivant le praticien. Le fait de savoir que ce cas faisait l'objet de poursuites judiciaires entraîne un biais, les médecins ayant répondus sont beaucoup plus enclins à envisager un cas grave d'emblée compte tenu du contexte de l'article et donc bon nombre d'explorations préconisées n'auraient peut être pas été prescrites à la première consultation ....
Au plan diagnostique: Majorité et répartition équitable entre thalassémie et saignement digestif, de nombreux participants évoquant les deux. C'est logique et plutôt rassurant. Aucun n'évoque un cancer d'emblée.
On retrouve évidemment les mêmes idées dans les investigations.
Par contre au niveau du traitement et donc de la conduite à tenir devant le patient on peut s'étonner de la diversité des attitudes, puisque cela va du simple repos au lit ou même de rien à l'hospitalisation immédiate, en passant par des avis spécialisés hématologiques ou encore par des interrogatoires policiers à la recherche de pathomimie (syndrome de munchausen) ou d'un HIV.
Cela montre bien la difficulté du métier de médecin, mais aussi de la différence d'appréciation de la gravité. Cela va de pair avec le nombre d'examens paracliniques demandés et d'avis spécialisés, certains vont très vite "ouvrir le parapluie", d'autres vont essayer de se débrouiller seuls en ciblant si possible; mais cette attitude est à plus haut risque même si c'est souvent la moins coûteuse financièrement et la plus intéressante intellectuellement.
Jongler avec ces deux extrêmes, ça doit être ça l'art médical ?