PHOBIES ET OBSESSIONS EN MEDECINE GENERALE

Dr Yves Adenis-Lamarre - médecin généraliste - Angoulême

Critères diagnostiques du DSM-IV 

Conclusion

Bibliographie

Critères diagnostiques du DSM-IV 

Les critères diagnostiques des phobies et des TOC sont décrits dans la section : TROUBLES ANXIEUX du DSM-IV.

Les attaques de paniques et l'agoraphobie survenant dans le contexte de plusieurs troubles, ils ne peuvent pas être diagnostiqués en tant qu'entités séparées. 

1°) attaque de panique :

Il s'agit d'une période bien délimitée dans le temps, avec crainte ou malaise intense, dans laquelle au minimum 4 des symptômes suivants sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes :

- palpitations, ou battements de cœur, ou accélération du rythme cardiaque.
- transpiration.
- tremblements ou secousses musculaires.
- sensations de "souffle coupé" ou impression d'étouffement.
- sensation d'étranglement.
- douleur ou gêne thoracique.
- nausée ou gêne abdominale.
- sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou impression d'évanouissement.
- déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi).
- peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou.
- paresthésies.
- frissons ou bouffées de chaleur.

 2°) Agoraphobie : 

A. Il s'agit d'une anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations

- d'ou il pourrait être difficile ou gênant de s'échapper,
- ou dans lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours en cas d'attaque de panique ou de symptômes à type de panique. (typiquement, se trouver seul en dehors de son domicile, être dans une foule, une file d'attente, sur un pont, dans un bus, une voiture)

B. Les situations sont

- soit évitées,
- soit subies avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une attaque de panique, ou des symptômes à type de panique,
- ou bien nécessitent la présence d'un accompagnant.

C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas mieux expliqué par un autre trouble mental.

 3°) diagnostic des troubles anxieux :

( pour un développement complet, consulter le DSM-IV) 

• trouble panique sans agoraphobie
  à la fois:
  attaques de paniques récurrentes et inattendues,
  au moins une des attaques s'est accompagnée pendant plus d'un mois de :

  *crainte d'avoir une autre attaque de panique,
  *préoccupations à propos des implications ou des conséquences de l'attaque,
  *changement de comportement important en rapport avec les attaques.
  *Absence d'agoraphobie.

• Trouble panique avec agoraphobie
• agoraphobie sans antécédent de trouble panique
• phobies spécifiques

Peur irraisonnée et excessive déclenchée par la présence ou l'anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.

• phobie sociale

Peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations sociales ou bien de situation de performance durant lesquelles le sujet est en contact avec des gens non familiers, ou bien peut être exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui.

• trouble obsessionnel-compulsif

Obsessions définies par : pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes, intrusives et inappropriées, entraînant une anxiété ou une détresse importante. Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ou neutraliser par d'autres pensées ou actions.Le sujet reconnaît que les pensées proviennent de sa propre activité mentale.

Compulsions définies par : comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles appliquées de façon inflexible. Ces comportements sont destinés à neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutés. 

• état de stress post-traumatique
• état de stress aigu
• anxiété généralisée
• trouble anxieux liée à une affection médicale générale

anxiété, attaque de panique ou obsessions ou compulsions sont au premier plan du tableau clinique.

• trouble anxieux induit par une substance

anxiété, attaque de panique ou obsessions ou compulsions sont au premier plan du tableau clinique.

• trouble anxieux non spécifié

CONCLUSION

 La connaissance du DSM-IV est intéressante à connaître, ne serait-ce que pour constater la complexité de l'analyse diagnostique, une phobie, un TOC pouvant être une maladie à part entière ou simplement un symptôme mieux expliqué par un autre trouble anxieux ou autre, soit secondaire induit par une substance ou secondaire à une maladie générale.

Ces troubles sont très fréquents, puisque que l'on estime (étude épidémiologique aux USA en 1984) que 12.5% de la population générale présentera une phobie (phobies spécifiques = 7%, trouble panique et/ou agoraphobie = 4%, phobie sociale = 2%). La prévalence à vie des obsessions-compulsions dans la population générale est d'environ 2%.

Dans les 16 cas évoqués dans cette étude, (sans valeur statistique) 10 concernent des femmes, 6 des hommes. L'âge de début des troubles est inférieur à 20 ans pour 10 d'entre-eux, situé entre 20 et 30 ans pour 5 d'entre-eux, un seul ayant débuté après 50 ans. L'intervalle entre le début des troubles et le diagnostic varie de moins de 1 an à 23ans. Sur 16 cas, 10 ont guéri complètement, 4 sont trop récents pour se faire une idée, 2 sont des échecs.

Le médecin généraliste est en première ligne pour dépister ces pathologies à leur début, pathologies chroniques la plupart du temps cachées par les patients bien qu'ils soient dans une souffrance extrême, mais expliquant verbalement cette souffrance d'une autre manière. Peu viennent consulter avec comme motif phobie ou TOC. Il revient donc au médecin de faire la recherche systématique de ces troubles face à des symptômes anxieux, anxio-dépressifs, face à des patients qui consultent plus fréquemment que raisonnable pour une pathologie organique plus ou moins mineure. Dans la définition de ces troubles, on retrouve comme item une durée au moins supérieure à 6 mois; comme dans certains des exemples sus mentionnés, le médecin généraliste est appelé à voir ces troubles avant le délai de 6 mois, voire au moment même de la première manifestation. N'est-il pas dommage d'attendre pour voir, au lieu de s'en occuper dès le début? Certaines pratiques thérapeutiques issues des thérapies cognitivo-comportementales sont simples à mettre en œuvre, et très efficaces. Les pratiques issues de la connaissance des techniques de communication, de la PNL sont encore plus efficace, mais plus difficile à acquérir, avec en arrière plan la notion de manipulation des individus. Mais doit-on laisser ces techniques aux politiques, aux commerciaux, qui eux ne manquent pas de nous manipuler, sous prétexte que si ces techniques peuvent être utilisées pour le bien être des patients, elles peuvent être utilisées aussi par certaines personnes peu scrupuleuses dans leur intérêt premier.

  BIBLIOGRAPHIE

 R. BANDLER et J. GRINDER, les secrets de la communication, montréal, éd le jour,1982.

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C & P CUDICIO, P.N.L. et relation thérapeutique. Ed. Lamarre, 1992.

LADOUCEUR,FONTAINE,COTTRAUX, Thérapie comportementale er cognitive, masson 1993.

MINI DSM-IV, critères diagnostiques, version française, masson 1996.

S.F.M.G., dictionnaire des résultats de consultation en médecine générale, 1996.

P. WATZLAWICK,

Changements, paradoxe et psychothérapie, éd du seuil 1975.

Une logique de la communication, éd du seuil, 1979.

Les cheveux du baron de Münchhausen, psychothérapie et réalité, éd du seuil, 1991.

J. WOLPE : Pratique de la thérapie comportementale, Masson 1975.

  

Dernière mise à jour le 11/05/99