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L?afssaps a émis le 30 septembre un communiqué de presse signalant une erreur d?administration de la spécialité « Chlorhydrate de morphine Aguettant 1%, solution injectable » (ampoule de 1 ml) qui a entraîné l?injection d?une dose dix fois supérieure à celle prescrite et a conduit au décès d?un patient.
L?agence attire l?attention sur le fait que le laboratoire approvisionne le marché avec un nouvel étiquetage des ampoules de cette spécialité : il n?est plus mentionné « 1% 1ml » mais « 10 mg/1ml ». La coexistence sur le marché d?ampoules avec les deux modes d?étiquetage est source de confusion.
Le Laboratoire Aguettant, en accord avec l?Afssaps, procède au retrait des unités de cette spécialité dont le dosage est exprimé en % (1 % 1ml). Dans l?attente, il est rappelé qu?une extrême vigilance doit s?attacher à l?utilisation de toutes les spécialités en ampoules injectables, pour lesquelles le dosage peut être exprimé, selon les spécialités, en % ou en mg/ml.
Pour en savoir plus voir le site de l?afssaps :
http://www.afssaps.sante.fr