- le 13/12/09 : Grippe A/H1N1 2009 et antiviraux
Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) ne recommande pas l’utilisation systématique de médicaments antiviraux en cas de suspicion de grippe A/H1N1 2009.
Les données disponibles pour la grippe saisonnière ne sont pas en faveur de l’utilisation systématique des inhibiteurs de la neuraminidase (IN) pour les patients présentant une grippe clinique. Les dernières publications confirment et précisent les données antérieures :
- L’utilisation des IN ne permet pas, selon les preuves disponibles actuellement, de prévenir ni les complications, ni les formes graves de la grippe chez les patients avec ou sans facteur de risque.
- L’utilisation précoce d’IN (avant 48 heures d’évolution et de préférence dans les premières heures suivant l’apparition des symptômes) permet un raccourcissement modeste de la durée des symptômes
- La tolérance des IN est globalement acceptable, mais entraînant dans un nombre significatif de cas la survenue de nausées et/ou de vomissements pour l’oseltamivir.
Concernant la grippe A/H1N1, les données actuelles sont trop fragmentaires pour conclure et de très faible niveau de preuve. Il n’y a pas de donnée qui plaiderait en faveur d’une efficacité supplémentaire des IN contre le virus A/H1N1 2009. Par ailleurs, l’impact d’une diffusion massive des IN sur la souche virale pandémique est totalement inconnu.
La nouvelle recommandation de la Direction Générale de la Santé recommandant l’utilisation systématique des IN pour tout cas de grippe sans autre précision ni argumentaire apparaît donc pour le moins contradictoire avec l’ensemble des données publiées. Le CNGE demande à la DGS sur quels arguments et quel niveau de preuve s’appuient ce changement de recommandation.
Dans l’immédiat, compte tenu du risque très faible de complication pour les sujets non à risque, de l’absence de bénéfice avéré des IN dans cette situation, du risque non négligeable de mauvaise tolérance digestive, le CNGE recommande de ne pas utiliser systématiquement les IN dans tous les cas de suspicion clinique de grippe.
Au vu des informations à disposition de la communauté scientifique, le CNGE ne voit aucune raison de modifier les recommandations existantes.
Même si aucune donnée solide ne permet de recommander l'utilisation des IN, les réserver aux situations à risque, femmes enceintes et sujets à risque peut être admis. Dans ces cas, les IN doivent être prescrits le plus tôt possible, de préférence dans les 24 heures après le début des symptômes. Ils peuvent aussi être prescrits dans les formes graves en l'absence d'alternative thérapeutique.
Le CNGE rappelle que la vaccination anti A/H1N1 reste le meilleur moyen pour éviter la grippe et donc les formes graves, en particulier pour les sujets à risque.
Vincennes, le 13 décembre 2009
Contact Presse:
Professeur Pierre Louis DRUAIS 06.09.42.22.77
Docteur Vincent RENARD 06.25.80.33.29
Lien: http://www.cnge.fr>
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- le 26/02/09 : Les nouveaux antipsychotiques ne sont pas plus sûrs que les anciens.
Les anciens agents, comme la thioridazine et l'halopéridol exposent à un risque accru de mort subite d'origine cardiaque.
Ils ont été largement remplacés par de nouveaux médicaments, dits "atypiques", mais une étude faite aux USA sur plus de 250000 adultes montre qu'ils ne sont pas plus sûrs que les anciens: par rapport à des témoins, chez les utilisateurs de ces agents le risque de décéder subitement d'une attaque cardiaque est plus que doublé ( rapport des taux d'incidence à 2.26, IC 95%: 1.88-2.72 ). Avec les anciens agents, il était de 1.99 ( 1.68-2.34 ).
Par ailleurs, le risque est dose-dépendant, comme pour les anciens agents.
On estime que les 2 classes de médicaments augmentent la vulnérabilité des patients à des arythmies ventriculaires dangereuses, en prolongeant l'espace QT.
La prescription de ces agents devraient être limitée aux patients les plus susceptibles d'en tirer profit ( schizophrénie, syndrome bipolaire ).
Les praticiens devraient y réfléchir à 2 fois avant de les ordonner à des personnes âgées atteintes de démence.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 24/01/09
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/jan21_1/b176>
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- le 10/12/08 : Nouveaux médicaments.
Tout le monde est d'accord sur un point: les nouveaux médicaments doivent être testés en essais thérapeutiques avec des critères précis et importants pour les patients.
Mais les critères qui importent vraiment, comme la mort ou la rechute d'une maladie, sont souvent trop lointains dans le futur pour que les essais puissent avoir une durée suffisante.
Aussi utilise t'on des critères intermédiaires, mais il n'est pas facile de savoir dans quelle mesure ils affectent la validité des résultats: démontrer une corrélation avec le critère important n'est pas adéquat!
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 15/11/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov11_2/a2457>
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- le 01/12/08 : Faiblesse des données pour le traitement du diabète type II.
Pendant la dernière décennie s'est produite une véritable explosion du nombre d'antidiabétiques. Ils contrôlent l'hyperglycémie, et l'on sait qu'un contrôle strict de la glycémie protège des complications micro-vasculaires comme la rétinopathie diabétique.
Mais on ne sait pas très bien comment optimiser le traitement pour éviter les complications cardio-vasculaire, menace sérieuse pour la vie de ces patients.
Il y a eu 40 essais thérapeutiques dont le critère était l'accident C-V ou la mort. Ils ne duraient le plus souvent que quelques mois, ils étaient trop petits pour permettre de conclure.
Aussi les chercheurs les ont-ils combiné dans une métanalyse.
Tout ce qu'ils peuvent dire, c'est que la metformine réduit la mort C-V, comparée à un placebo ou d'autres agents. La rosiglitazone pourrait avoir un effet inverse! Les autres résultats ne permettent pas de conclure.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 08/11/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov03_4/a2391>
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- le 25/05/08 : La mélatonine, prochain antidépresseur sur la marché
Un laboratoire français devrait commercialiser bientôt un nouvel antidépresseur dit mélatoninergique. Il y avait les sérotoninergiques, les adrénergiques, il va y avoir les mélatoninergiques. Les dopaminergiques sont certainement à l’étude, à moins qu’ils n’aient pas fait leurs preuves à l’instar de la mélatonine.
Aux dires d’indiscrétions, les résultats seraient remarquables. Problème toutefois: le mode d’action reste obscur, ce qui , pour une hormone sécrétée la nuit par la glande pinéale, est la moindre des choses.
La logique qui consiste à attribuer à tel ou tel type de monoamine ou à telle structure cérébral une fonction que notre langage traduit par un mot reste un doux rêve. Il n’y a pas un site pour le plaisir, un autre pour la douleur, un troisième pour la dépression, un quatrième pour l’angoisse, un cinquième pour maman, un sixième pour papa, un septième pour ceux qui ont la foi etc.. Cette vision du fonctionnement cortical, pédagogiquement très pratique, devient de moins en moins crédible avec la multiplication des molécules s’avérant utiles dans le traitement de la dépression. Voici donc explicité beaucoup moins géographiquement mais qui pour certains d’entre nous généralistes, devrait évoquer quelques réflexions de patients insomniaques, dépressifs ou non.
Les monoamines type adrénaline ou sérotonines agissent sur les neurones du cortex en augmentant la perceptivité, c’est-à-dire au final la prise de conscience par l’individu de problématiques subintrantes normalement oubliées, éludées ou refoulées. Cette prise de conscience aide à la résolution de ces problématiques Elle augmente aussi le risque de suicide, notion bien connue avec les antidépresseurs. Lors du sommeil, les monoamines les plus excitatrices voient leur activité inhibées (adrénergiques). Ce qui d’ailleurs sous entend que la prise médicamenteuse du soir est, pour le versant adrénergique, inutile sauf insomnie, bien sûr ... Pour lire la suite cliquer sur le lien ci-dessous.
Lien: http://www.stethonet.org/cervo/doc24.html>
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- le 08/01/08 : Acamprosate (Aotal*), apparition de prescriptions dans les acouphènes
L’acamprosate (Aotal*) est un gabaergique mais aussi un inhibiteur des monoamines excitatrices en particulier le glutamate. Le système gabaergique inhibe un faisceau dopaminergique incriminé dans la sensation de plaisir (ATV / noyau accumbens).
C’est la théorie actuelle, si elle était exacte, l’alcool qui est un gabaergique serait toujours triste.
L’idée initiale lors de la mise en vente de l'acamprosate (Aotal*) était de remplacer l’alcool par un produit ayant les mêmes sites d’action, donc les mêmes effets sans la toxicité : pourquoi pas, mais dans cette vision des choses, aucune explication possible pour expliquer l’effet sur les acouphènes.
Dans la théorie assertorique, (voir http://www.stethonet.org/cervo/index.htm), le système dopaminergique (ATV /noyau accumbens) apparaît comme un système modéré d’excitation et de prise de conscience. Son inhibition favorise le flux cortical donc les activités automatiques sans lesquelles nous serions conscients de nos moindres fasciculations musculaires..
Les gabaergiques inhibent le faisceau concerné, donc favorisent les activités automatiques « normales ». L’excès favorise des activités automatiques anormales type ictus amnésique (surdosages en BZD). Cela signifie que dans le cadre d’une vie normalement « éveillée », l’acamprosate (Aotal*) favorisera la non prise de conscience d’un événement modeste qu’est l’acouphène.
En cas d’excitation plus intense de type adrénergique, l’effet sera moins convaincant.
Il est précisé dans le vidal que l'acamprosate (Aotal*) inhibe aussi les monoamines excitatrices, donc peut-être un effet à ce niveau a-t-on également. Un effet intéressant car ces dernières monoamines intensifient les prises de conscience. Le principe des thérapies comportementales anglo-saxonnes sur les acouphènes consiste à apprendre à ne pas les chercher.
Dans ce cadre l’acamprosate (Aotal*) peut être un bon appoint. Un patient informé de ce principe de base « en vaut deux ».
A noter en outre que le glutamate en excès est un facteur de mort neuronale, donc d’acouphènes pour ce qui est des neurones auditifs. Un point supplémentaire pour un effet protecteur à long terme.
Pour information, tout ce qui favorise une activité corticale automatique et non consciente est accompagné de plaisir lors du passage à l’activité automatique.
Le système dopaminergique est à l’origine de l’activité consciente la plus fréquente, donc son activité module le plaisir quotidien (ex: un plaisir simple du type : regarder un aquarium, un feu de cheminée, un mobile, un résultat d'un travail déjà appris et bien fait)
Lorsque des circonstances de vie deviennent anormalement stressantes (sans solution « cortiquée » simple), ce sont les monoamines type adrénaline et noradrénaline qui modulent la prise de conscience.
Le retour à un fonctionnement assertorique par résolution de la cause stressante engendre une sensation de jouissance beaucoup plus intense (un tour en grand huit par exemple).
Lien: http://www.stethonet.org/cervo/index.htm>
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- le 23/10/07 : ACOMPLIA « coupe faim » antagoniste de récepteurs cannabinoïdes
ACOMPLIA « coupe faim » antagoniste de récepteurs cannabinoïdes.
Avis d’addictologue et de médecin généraliste.
Par le Dr JP Gervaisot
L’Acomplia fait couler beaucoup d’encre. On parle de science et de rigueur scientifique, mais l’idée d’utiliser un antagoniste de récepteurs cannabinoïdes pour couper l’appétit vient d’une notion véhiculée par les partisans de la légalisation du cannabis qui disent en substance « le cannabis est un bon produit puisqu’il redonne de l’appétit aux personnes sidéennes en fin de vie ». La logique voudrait donc que les antagonistes des récepteurs à ce produit couperaient l‘appétit .
Le problème est que ce n’est que partiellement exacte, et, les mêmes causes produisant les mêmes effets, on retrouve donc avec l’Acomplia le même schéma passionnel « pour/contre » faute d’arguments cohérents.
Que voit-on en addictologie ? (on passera sur la théorie dopaminergique, très incomplète, qui ne permet pas d’expliquer beaucoup de choses et en particulier l’appétence de certaines personnes au cannabis).
On voit des personnes qui ,de faite, retrouve l’appétit sous cannabis. On voit également des personnes à qui le cannabis coupe l’appétit. Dans les deux cas, il s’agit de consommateurs réguliers.
On constate le même effet paradoxal avec les benzodiazépines et tout produit sédatif. En s’intéressant un peu plus aux personnes qu’aux produits, on s’aperçoit que certaines personnes voient leur appétit stimulé lorsqu’elles sont stressées; à l’inverse, pour d’autres, le stress coupe l’appétit. De même, toujours en creusant un peu, l’alimentation a pour certaines un effet sédatif voire antidépresseur, elles deviennent donc boulimiques à ces occasions.
Il est inutile de rappeler au regard de ces quelques lignes que la problématique de perte de poids ne peut se résumer à l’institution d’un régime alimentaire et/ou d’une prise de médicament, mais ça peut aider!.
Que voit-on en médecine générale ?
....
Lien: http://www.stethonet.org/cervo/doc22.html>
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- le 15/02/07 : Danger de la phénylpropanolamine.
Dans certains pays, des médicaments vendus sans ordonnance contiennent de la phénylpropanolamine.
Des chercheurs coréens ont montré que cette molécule augmentait de manière significative le risque d'hémorragie cérébrale, chez les femmes en particulier.
Le risque était d'autant plus élevé que la dose était plus forte, et comsommée depuis plus longtemps.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 03/02/07
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7587/266>
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- le 22/01/07 : Pergolide et cabergoline: association à des lésions valvulaires cardiaques.
Deux études européennes renforcent l'impression selon laquelle ces 2 médicaments utilisés dans la maladie de Parkinson peuvent provoquer des lésions valvulaires cardiaques.
Au Royaume-Uni, une enquête cas-témoins a utilisé les données fournies par des cabinets de médecine générale. Les auteurs ont trouvé une augmentation significative du risque de régurgitation valvulaire chez des patients prenant l'un ou l'autre des 2 médicaments depuis plus de 6 mois: RR à 7.1 ( IC à 95%: 2.3-22.3 ) pour le pergolide, à 4.9 ( 1.5-15.6 ) pour la cabergoline, en paticulier s'ils prenaient plus de 3 mg/J de l'un ou l'autre de ces médicaments.
Dans la seconde étude, les chercheurs ont mesuré la régurgitation cardiaque par échocardiographie. Ils ont trouvé une plus forte incidence chez les patients prenant ces médicaments que chez des témoins appariés qui n'étaient pas atteints de maladie de Parkinson.
Dans les 2 études, toutes les valves pouvaient être atteintes.
Pergolide et cabergoline sont des agonistes de la dopamine dérivés de l'ergot de seigle. Contrairement à d'autres anti-parkinsoniens, ils sont aussi de puissants agonistes des récepteurs 2B de la 5-hydroxytryptamine, nombreux sur les valves cardiaques.
D'autres agonistes de ce type de récepteurs sont également à l'origine de valvulopathies:
- anorexigènes: fenfluramine, actuellement retiré de la vente.
- anti-migraineux: dihydroergotamine, méthysergide, ergotamine.
- drogues: ecstasy.
Selon l'éditorial, les laboratoires pharmaceutiques devraient tester les nouvelles molécules quant à leur action sur ces récepteurs, avant de passer aux essais cliniques.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 13/01/07
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7584/67?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pergolide&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT>
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- le 09/10/06 : Stéroides inhalés à forte dose et insuffisance surrénale ( IS ) chez l'enfant.
Une IS réelle ou potentielle a été décelée chez de nombreux enfants asthmatiques prenant > 500 µg/J de fluticasone en inhalation.
Il y a eu un décès par IS, le frère a failli décéder de la même cause: à la suite de ces 2 cas princeps, des chercheurs à Glasgow ont convoqué 422 enfants auxquels le même traitement avait été prescrit.
285 d'entre eux prenaient plus que le dose recommandée de 400 µg/J pour les âges 4-16 ans.
un test au synacthène a été fait chez 194 enfants prenant 500 µg/J ou plus: une réponse "plate" a été obtenue chez 6 ( prenant 1000 µg/J ou plus ). Une réponse insuffisante a été observée chez 82 ( 40% ).
Selon les auteurs, chez tous les enfants prenant de la fluticasone au-dessus de la dose recommandée, il faut surveiller la fonction surrénalienne, leur remettre une "carte" de traitement et une recommandation écrite pour qu'ils aient, en cas de maladie grave, un traitement de substitution.
Selon les directives, la diminution des doses doit être progressive une fois le contrôle de la maladie obtenu.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 16/09/06
Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/333/7568/591>
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- le 09/10/06 : Effets secondaires de l'imatinib.
Ce médicament est très efficace dans le traitement de la leucémie myéloide chronique, mais au prix d'effets indésirables graves.
Dix patients soumis à ce médicament ont développé une insuffisance cardiaque congestive sévère.
Chez des souris traitées par imatimib, on a également constaté une mauvaise contractilité du VG.
Sur des myocytes cardiaques prélevés sur la souris et l'homme, on a observé des signes de myopathie toxique et d'apoptose, montrant que les cellules cardiaques évoluaient vers la mort.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 16/09/06
Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/333/7568/610>
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- le 09/09/06 : Interférences entre traitements.
Plusieurs traitements "alternatifs" sont susceptibles d'interférer avec le métabolisme d'autres médicaments.
S'il s'agit de traitements anti-cancéreux, qui onr souvent des fenêtres thérapeutiques étroites, cette interférence peut entrainer une toxicité ou une baisse d'efficacité.
Les médicaments dits "naturels" passent pour être inoffensifs. Une législation plus stricte devrait réglementer la publicité et la vente de ces produits ( the Oncologist 2006 ).
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 12/08/06
Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/333/7563/360>
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- le 02/08/06 : Effet indésirable du Nicorandil.
Femme de 85 ans, atteinte de cardiopathie ischémique: prend Nicorandil 30 mg 2 fois/J pour contrôler son angor.
Trois mois plus tard, apparition d'une ulcération buccale, puis d'une ulcération importante et douloureuse du sillon interfessier.
Les ulcérations buccales sont une complication bien connue des traitements par Nicorandil.
Les ulcérations péri-anales sont aussi bien documentées, mais moins connues. Elles surviennent tout particulièrement si les doses sont fortes.
Disparition totale des ulcérations après l'arrêt du traitement.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 22/07/06
Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/333/7560/208>
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- le 04/07/06 : Congenital aplasie cutis.
Bébé de 2 ans: est né avec plusieurs zones d'aplasie cutanée au cuir chevelu, petites, circulaires, de siège latéral par rapport à la ligne médiane.
Prises d'abord pour des lésions dues à des électrodes sur le scalp foetal, ou des prélèvements de sang lors du travail.
Cicatrisation au terme de plusieurs semaines, pour former des zones atrophiques dépourvues de cheveux.
Diagnostic le plus vraisemblable de cette anomalie rare: congenital aplasie cutis. La cause: la mère a pris du carbimazole pendant sa grossesse jusqu'à 35 semaines de gestation.
Pas d'autres anomalies congénitales. L'enfant se développe normalement.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 17/06/06
Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/332/7555/1460>
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- le 22/05/06 : Les effets indésirables des statines sont rares !
Les statines, considérées comme sûres, sont largement prescrites. Mais à la suite d'accidents observés avec la rosuvastatine et la cérivastatine ( retirée de la vente en 2001 ) des chercheurs ont revu les données publiées sur le sujet.
Les données sur la sécurité des statines proviennent de 4 sources:
- essais contrôlés randomisés.
- études de cohortes.
- notifications volontaires aux autorités de régulation.
- observations de cas.
Les auteurs de l'étude ont combiné ces données pour estimer les risques de pathologies musculaire ( rhabdomyolyse, myopathies ), hépatique, rénale et neurologique associés à la prise de statines.
Ils ont estimé le risque de classe, les effets de statines prises individuellement, les risques liés à l'association avec d'autres médicaments, en particulier le fibrate "gemfibrozil".
L'incidence estimée de rhabdomyolyse a été de 3.4 ( intervalle de confiance à 95%: 1.6-6.5 ) pour 100000 personnes/année de traitement par toute statine autre que la cérivastatine. Cette estimation s'appuie sur 2 importantes études de cohorte et 20 essais contrôlés randomisés.
L'assocation d'une statine avec le gemfibrozil multipliait par 10 le risque de rhabdomyolyse.
Le risque de rhabdomyolyse associé à des médicaments métabolisés par le cytochrome P450 comme simvastatine et atorvastatine était légèrement plus élevé: 4.2/100000 personnes/année, particulièrement quand ils étaient associés à un fibrate. C'est la rosuvastatine qui avait le degré de sécurité le plus faible.
Le risque de myopathie était faible: 11 pour 100000 personnes/année. De même, le risque de névrite périphérique: 12 pour 100000 personnes/année. Ces chiffres s'appuient sur 4 suivis de cohortes et des observations.
Mais pas de preuve convaincante en faveur d'une association à des effets indésirables hépato-biliaires ( dont l'insuffisance hépatique ). Pas de preuve non plus d'un effet sur la fonction rénale ou les facultés cognitives de la personne âgée.
En conclusion, la simvastatine, l'atorvastatine, la lovastatine, la pravastatine et la fluvastatine sont largement prescrites et paraissen sûres. Les conséquences indésirables sont rares. L'effet favorable dépasse largement les risques. Si la rosuvastatine a le score de sécurité le plus bas, c'est sans doute parce que les données sur elle sont moins nombreuses.
Dans cette étude, la majorité des cas de rhabdomyolyse fut liée à des interactions entre une statine et un autre médicament métabolisé par le cytochrome P450 ( érythromycine, antifongiques azolés.... ). Dans un cas sur 5 des rhabdomyolyses, le patient prenait une statine et un fibrate ( le plus souvent gemfibrozil ). Selon les auteurs, on pourrait éviter de nombreux cas si l'on tenait compte de ces interactions.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 06/05/06
Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/332/7549/0-e>
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