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- le 03/05/08 : Faut-il dépister les anévrysmes aortiques abdominaux ( AAA )?( II ).
Non, selon le Dr Johnson,chirurgien consultant au Royaume-Uni!:
"La cause pourrait sembler entendue: la mortalité des patients atteints d'une rupture d'AAA est d'environ 90%. Mais si l'AAA est découvert et opéré avant la rupture, la mortalité, en Angleterre est de 7.4%, entre les mains d'un chirurgien vasculaire expérimenté.
Malheureusement, les AAA sont le plus souvent latents et ne sont découverts que lors de la rupture.
Le gouvernement du Royaume-Uni, convaincu de l'efficacité d'un dépistage, a lancé cette année un programme pour les hommes de 65 ans. Cette décision me parait peu réfléchie.
La mortalité pour chirurgie réparatrice, calculée sur 112545 cas,n'est qu'une moyenne qui cache de grandes variations selon les hôpitaux. Le taux de mortalité en Angleterre est par ailleurs plus élevé que celui rapporté dans la plupart des autres pays.
Mais ma principale objection est d'ordre éthique: on propose à une personne qui se sent parfaitement bien de subir une intervention qui tue 1 sujet sur 14. On propose une intervention à une personne qui a bien compris l'intérêt d'un dépistage, sans prendre en compte le risque faible mais réel de la chirurgie.
Les AAA sont comme des ballons: plus ils sont gros, plus le risque de rupture est important. On sait que, pour un AAA < 5.5 cm, le risque de rupture est plus faible que la mortalité opératoire. Ces sujets sont ainsi condamnés à des échographies semestrielles ou annuelles. Les uns grossissent, les autres non, et ceux qui grossissent rapidement sont les plus dangereux. Cette stratégie de surveillance parait logique, mais tous les chirurgiens vasculaires connaissent des patients qui supportent mal l'idée de porter dans leur ventre une bombe à retardement, qui risque d'exploser n'importe quand et sans avertissement!
Reste le problème de la faisabilité d'une intervention: les patients porteurs d'un AAA sont rarement en bonne santé. L'AAA est une maladie artérielle, et une maladie artérielle est rarement isolée. La majorité de ces patients sont hypertendus, ou ont une histoire d'infarctus du myocarde ou d'ictus. Certains sont diabétiques. Ils sont souvent gros fumeurs, atteints de bronchopathie. Le coût de la comorbidité doit être pris en compte.
Nombreux sont les patients qui ne seront pas en assez bonne santé pour une intervention réparatrice, tout en sachant qu'ils portent une bombe à retardement.
Quelques uns ( un peu plus de la moitié de ces patients à haut risque ) pourront être traités par mise en place d'une endoprothèse, technique moins agressive mais dont on connait mal le rapport coût/efficacité. Par ailleurs, la sécurité à long terme de cette technique pose problème, à cause en particulier du risque de fuite dans le sac anévrysmal. Ces patients ont alors une nouvelle bombe dans leur ventre: une prothèse qui peut bouger ou fuir, revascularisant l'AAA.
En bref, de nombreux patients se savent porteurs d'une maladie potentiellement mortelle pour laquelle on ne peut rien faire.
A tout le moins, comme pour la recherche du HIV, toutes ces personnes doivent bénéficier d'une information complète sur les conséquences possibles d'un dépistage sur leur vie et leur bien-être psychologique".
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Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 19/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7649/863
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