- le 10/03/10 : La thrombose des veines superficielles ( tvs )

Elle mérite une meilleure surveillance.

Sur 211 centres de médecine c-v en France, invités à participer à une étude d'observation de tvs, 96 ( 45.5% ) ont accepté, 844 patients consécutifs ont été recrutés. Dès leur entrée dans l'étude, près d'un quart avaient aussi une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire symptomatique.

Les chercheurs ont suivi pendant 3 mois ceux qui n'avaient pas d'emblée de telles complications: 10.2% en ont développé. 3 ont eu une embolie pulmonaire, 15, une thrombose des veines profondes, 18 une extension vers l'aval de la tvs, 10, une rechute de tvs.

Le recrutement des malades a été long et l'étude a pris fin avant d'avoir obtenu les 1200 patients nécessaires pour estimer l'incidence des accident thrombo-emboliques avec une précision de +/-1%

Les facteurs de risque indépendants étaient:
- le sexe masculin
- l'absence de varices
- une histoire de thrombose veineuse profonde ou de cancer

A presque tous ces patients, on a prescrit des bas de contention, et 9/10 ont été mis sous anticoagulants, à titre curatif ou préventif.

Traduit de l'anglais par le Dr A.Figueredo: BMJ du 27/03/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 05/03/10 : La maladie de Behcet ( mb )

Maladie auto-inflammatoire, multisystémique, caractérisée par des ulcères douloureux, récidivants, buccaux ou génitaux, des éruptions cutanées, des inflammations articulaires, des phlébites, des céphalées, une fatigue invalidante, parfois une histoire familiale. D'autres symptômes peuvent s'observer.

Commune dans le bassin méditerranéen et en extrême-orient, de nombreux cas sont observés au Royaume-Uni mais ils sont reconnus tardivement, ce qui est regrettable car il existe un traitement efficace, les inhibiteurs du facteur nécrosant de tumeur.

Chaque patient a sa propre histoire: il faut donc soupçonner la maladie facilement.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 20/02/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 23/02/10 : Le "flair" du médecin.

Sur quelles bases parents ou médecins ont-ils l'impression qu'un enfant est gravement malade?: selon une étude récente, en se fiant à leur instinct!

L'inquiétude des parents, le flair du praticien se situaient parmi les meilleurs indicateurs d'une infection grave, selon une analyse portant sur 30 études qui se sont intéressées à divers signes cliniques et aux indices de prédiction.

La présence ou l'absence d'une t° élevée (> 40°) étaient plus fiables en faveur d'un diagnostic positif que pour éliminer une infection sévère, surtout dans un cadre où la prévalence des infections graves serait faible.

Une cyanose, une respiration rapide, ou superficielle, une mauvaise circulation périphérique étaient aussi de bons signes d'alarme, avec d'autres signes plus évidents comme un état d'inconscience, une irritation méningée, des pétéchies.

Une seulement de ces études a été faite dans le cadre de cabinets de MG, où même les signes ou symptômes alarmants ne font pas monter la probabilité d'une infection grave au-dessus de 5%.

Aucun signe clinique n'était assez sûr pour éliminer une infection grave avec confiance- bien que quelques associations paraissaient raisonnablement fiables: par exemple, une pneumonie, peu probable si le rythme respiratoire de l'enfant est normal, et les parents étant peu inquiets-.

En gros, le diagnostic d'une infection grave chez l'enfant est difficile, et nous n'avons rien qui permette de le faire avec certitude, en médecine générale en particulier

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 13/02/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 18/02/10 : Le syndrome du QT long ( qtl )

Points essentiels:
* fréquence mal connue ( estimée entre 1/2000 et 1/3000 ). Au Royaume-Uni, tout MG a une forte probabilité d'avoir 1 patient atteint du qtl dans sa clientèle.
* pathologie familiale avec syncopes récurrentes, et risque d'arrêt cardiaque mortel par arythmie ventriculaire. Risque de confusion avec l'épilepsie.
* facteurs susceptibles de déclencher une arythmie:
- médicaments prolongeant QT.
- facteurs spécifiques aux sous-types: natation et autres exercices ( QT1 ), stimuli auditifs, émotions ( QT2 ), repos, sommeil ( QT3 ).
* les béta-bloquants sont efficaces. Mise en place d'un défibrillateur si risque élevé ou si le traitement est peu efficace.
- sous thoracosopie, une sympathectomie du coeur G est très efficace: est utilisée si les béta-bloquants sont mal supportés ou si l'implantation d'un défibrillateur est contre-indiquée.

Médicaments à éviter car pouvant allonger QT:
* anti-arythmiques: sotalol, amiodarone.
* ABT: erythromycine, clarithromycine, ciprofloxacine
* anti-histaminiques: terfenadine
* anti-dépresseurs: fluoxetine, sertraline, amitryptiline.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 06/02/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 17/02/10 : malformations congénitales graves du coeur (mfc ) et retard du développement neurologique ( rdn ).

Un rdn est courant chez les enfants atteints d'une mfc grave.

On avait tendance à incriminer une anoxie cérébrale survenant pendant l'intervention chirurgicale destinée à corriger la malformation.

Mais l'IRM et la spectroscopie utilisées pour surveiller la croissance cérébrale pendant la vie foetale suggèrent que le problème est beaucoup plus précoce: une étude USA a montré que chez les foetus ayant certaines formes de mfc, les cerveaux étaient plus petits que chez des foetus normaux, avec un retard du développement neuro-axonal et un métabolisme neurologique perturbé.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 06/02/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 13/02/10 : La dépression ( d ) chez l'adolescent.

Généralités:
* affecte chaque année 1-6% des ado. dans le monde.
* mêmes critères de diagnostic que chez l'adulte, avec souvent quelques particularités: troubles du comportement, refus d'aller à l'école.
* dans les formes légères, le traitement cognitif comportemental semble le plus efficace.
* dans les formes modérément sévères, la fluoxetine associée au traitement comportemental cognitif est recommandée.
* le risque de suicide doit être soigneusement évalué.
* traiter aussi une dépression parentale.

Pour le généraliste:
* envisager ce diagnostic même si l'ado. n'a pas d'emblée de troubles de l'humeur
* se souvenir que la d peut se manifester par des troubles du comportement, des symptômes inexpliqués, une situation d'échec scolaire, un refus d'aller à l'école, de l'anxiété, la prise de drogues.
* demander à l'ado s'il pense au suicide.
* en cas de dépression sévère ou modérée, de dépression légère mais continue, de signes psychotiques associés, d'idées suicidaires ou s'il y a d'autres facteurs de risque psychiques, confier l'ado. à un service spécialisé.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 30/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 12/02/10 : La première vague de grippe porcine ( gp ) chez l'enfant.

En Angleterre, les études sérologiques faites pendant la première vague de gp ont montré une incidence 10 fois plus élevée que celle dérivée de sources cliniques. Dès septembre 2009, près d'un tiers des enfants des régions les plus touchées ( Londres, Ouest des Midlands ) avait développé des Ac neutralisants au virus. Ils avaient donc été infectés ( incidence estimée: 31,6%, IC 95%: 20,7-44,2% ).

Avant la pandémie, 2,8% des enfants < 15 ans avaient des Ac protecteurs ( 10 sur un échantillon de 359 ). La prévalence de l'immunité avant la pandémie augmentait de 1,8% ( 0,6%-5% ) chez les enfants d'âge préscolaire à 31,3% ( 24,8-38,7% ) chez les adultes de 80 ans et plus.

Les chercheurs ont analysé 1403 échantillons de sang prélevés en 2008, et 1954 prélevés en août et septembre 2009, dans le cadre d'une surveillance sérologique continue. Les résultats montrent que les jeunes ( les enfants en particulier ) ont le plus souffert lors de la première vague. Les adultes de plus de 25 ans en général n'ont pas été atteints, même à Londres et les Midlands-Ouest: les titres d'Ac protecteurs étaient les mêmes avant et après la première vague.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 30/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 11/02/10 : Chez tout patient hospitalisé, il faut évaluer le risque de maladie thrombo-embolique ( mte )

Au Royaume-Uni chaque année, 25000 personnes meurent d'une mte que l'on aurait dû éviter. D'autre part, selon une étude faite au R-U, 71% des patients à risque moyen ou élevé d'avoir une thrombose de veine profonde n'ont pas eu de prophylaxie.

Selon de nouvelles directives, les patients "médicaux" sont exposés à une augmentation du risque si l'on prévoit une immobilité de 3 jours ou plus, ou si l'on s'attend à ce que leur mobilité soit réduite et s'ils ont un ou plusieurs facteurs de risque.

Chez les "chirurgicaux", le risque est augmenté si l'intervention dure plus de 90 minutes ( 60, si l'intervention porte sur le bassin ou un membre inférieur ). Il l'est aussi si le patient est hospitalisé d'urgence en chirurgie.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 30/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 03/02/10 : Psoriasis ( p ) et comorbidité.

Généralités:
* le p est une maladie grave qui affecte la qualité de vie, autant que d'autres pathologies comme un cancer ou un diabète.
* c'est une maladie systémique: les cellules Th17, les biomarqueurs d'inflammation sont augmentés.
* lui sont souvent associées d'autres maladies graves: arthrite, syndrome métabolique, maladie de Crohn, cancers, états dépressifs.
* l'espérance de vie est réduite d'environ 4 ans en cas de p sévère, essentiellement à cause du risque cardio-vasculaire, augmenté.
* il importe de dépister rapidement les comorbidités.
* il importe de prendre en compte dans le traitement, ces comorbidités et d'éviter les interactions médicamenteuses.

Pour le généraliste:
* seules les formes graves sont associées à une augmentation du risque C-V: un p est grave s'il affecte plus de 10% de la surface du corps
* rechercher systématiquement une arthrite.
* rechercher d'autres comorbidités: pouls, TA, indice de masse corporelle, bilan lipidique, glycémie à jeun.
* s'il faut en traitement systémique du p, penser aux contre-indications éventuelles et aux interactions thérapeutiques.
* si le patient est obèse ou fume, essayer de lui faire modifier son style de vie.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 23/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 31/01/10 : Carence en vit.D

Points essentiels:
* fréquente au Royaume-Uni.
* se manifeste par des signes de rachitisme avec os difformes, une hypocalcémie avec des douleurs ostéomusculaires et une asthénie chez l'adulte.
* d'autres pathologies ont été récemment associées à une carence en vit.D: les maladies C-V, le diabète type II, plusieurs cancers, certaines maladies auto-immunes.
* facteurs de risque:
- pigmentation cutanée.
- écrans solaires, vêtements empêchant l'insolation.
- la vieillesse, les séjours en maison de retraite.
- l'obésité.
- la malabsoption.
- les maladies rénales, hépatiques.
- les anticonvulsivants.
* le rachitisme, l'ostéomalacie doivent être traités par le calciférol pendant 8-12 semaines, puis une supplémentation régulière en vit.D.

Pour le généraliste:
- la suspecter chez toute personne à risque.
- les doses de traitement ne sont pas les mêmes que celles de supplémentation: la dose quotidienne recommandée de 400 UI/J ne suffit pas pour traiter une rachitisme ou une ostéomalacie.
- si un enfant a une carence en vit D, il est probable que sa mère et les autres membres de la fratrie en ont une aussi.
- l'observance d'une supplémentation au long cours en vit D est le plus souvent mauvaise: prescrire alors un traitement per os à forte dose ou en injection IM.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 16/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 19/01/10 : Le cancer de l'ovaire ( co )

Fréquence: 7000 cas sont reconnus chaque année au Royaume-Uni, soit 1 cas tous les 5 ans pour un généraliste exerçant à temps complet. Environ 85% des nouveaux cas sont diagnostiqués chez des femmes de plus de 50 ans.

Points essentiels: n'importe lequel des 3 symptômes suivants doit faire penser à un co, surtout s'ils sont quotidiens, persistants ou s'aggravent:
- douleurs persistantes du bassin ou du ventre ( ou des 2 )
- ballonnement abdominal persistant
- absence d'appétit, impression d'être vite rassasiée.

Autres symptômes: symptômes urinaires, troubles du transit intestinal, état de grande fatigue, lombalgies.

Chez une femme de plus de 50 ans, l'apparition d'une symptomatologie de colon irritable doit faire penser à la possibilité d'une pathologie grave, parmi lesquelles un co.

Examiner l'abdomen et le pelvis, demander un dosage du CA125, une échographie du pelvis si l'on redoute un co, surtout chez la femme > 50 ans.

En cas de négativité, demander à revoir la femme si les symptômes sont plus fréquents ou plus prononcés.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 09/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 18/01/10 : L'hépatite B

Généralités:
* fréquente au Royaume-Uni, en particulier chez les personnes venant de pays à forte prévalence.
* la recherche de L'HBsAg est le test de dépistage de choix dans la majorité des cas.
* les sujets positifs doivent être adressés à un spécialiste.
* la biopsie du foie est un élément important du bilan.
* de nouveaux traitements, dont le rapport "efficacité/effets secondaires" est bon, sont disponibles.
* la majorité des sujets exposés au risque de décès n'ont pas accès à ces traitements.

Facteurs de risque:
* l'origine des sujets venant de pays à forte prévalence.
* les rapports sexuels ( chez les homo. en particulier ).
* l'utilisation de drogues en IV
* la contamination par des produits sanguins.
* l'exposition professionnelle.

Investigations faites par le spécialiste:
* en rapport avec l'hépatite B:
- HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBnucléoide
- quantité de DNA viral
- génotype du virus si l'on envisage un traitement par interferon.
- sérologie du delta-virus.
* investigations générales:
- FN
- bilirubine
- enzymes hépatiques
- tests de coagulation.
- ferritine
- profil lipidique
- bilan "auto-anticorps"
- caeruloplasmine
- tests HIV, hépatite C
* recherche d'un cancer:
- échographie.
- alpha-foetoprotéine.
* stade de la maladie:
- fibroélastographie
- biopsie du foie.

Caractéristiques permettant de prévoir une bonne réponse à l'interferon chez les sujets atteints d'une hépatite chronique:
* alanine aminotransférase plus du double du taux normal.
* DNA viral < 10^6 UI/mL
* âge < 50 ans
* génotype du virus de l'hépatite B: A ou B
* sexe féminin
* transmission non verticale

Pour le généraliste:
* y penser chez tout sujet venant d'un pays à forte prévalence.
* la positivité de l'Ag de surface nécessite d'autres investigations
* rechercher la cause d'une poussée de l'hépatite par un bilan détaillé
* rechercher HIV chez tout patient atteint d'hépatite B et vice-versa


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 09/01/10
Lien: http://www.bmj.com