- le 07/05/08 : Les traumas fermés de l'abdomen ( TFA ).

Points essentiels:

* l'examen clinique n'est pas fiable.
* il faut des investigations décisives.
* chez les patients hémodynamiquement instables, l'échographie est l'examen de choix.
* les lésions des organes pleins, chez les patients en équilibre hémodynamique stable, peuvent souvent être traitées sans intervention chirurgicale

Indications pour le médecin généraliste:

* les signes d'hémorragie et de lésion des organes creux peuvent être très discrets, au moins au début.
* une échographie normale n'exclut pas une lésion interne.
* le diagnostic ou l'exclusion d'une lésion d'un viscère creux peut être difficile.

Questions sans réponses:

* est-il possible de diagnostiquer ou d'exclure une lésion d'organe creux avec des techniques non invasives?
* quel est le rôle de la radiologie interventionnelle ( en particulier l'embolisation ) dans le traitement des lésions d'organes pleins ou de fractures pelviennes?
* quel est le meilleur moyen de diagnostiquer une lésion diaphragmatique après un trauma fermé?
* peut-on permettre au malade de regagner son domicile sur la base d'un CT normal?

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 19/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7650/938

- le 06/05/08 : A Hong-Kong ( HK ), un tiers des porteurs du VHB a une fibrose hépatique.

Des chercheurs de HK ont montré qu'un tiers des habitants de la ville porteurs du VHB ont une fibrose sévère. Un cinquième de ces patients ont une concentration normale d'ALAT. L'étude a porté sur 1315 porteurs du virus.

On savait que fibrose sévère et cirrhose peuvent mener à des complications, dont le cancer hépatique, mais on ne connaissait pas la fréquence de la fibrose. Autrefois, on se reposait sur les résultats de la PBF pour documenter l'incidence de la fibrose et de la cirrhose, mais cette technique est douloureuse et comporte quelque risque. Les patients n'aiment pas la subir, aussi était-il difficile de faire des enquêtes d'envergure suffisante.

Les chercheurs ont utilisé l'élastographie non invasive pour mesurer la dureté du foie. Dans leur échantillon, 951 patients ( 72% ) n'avaient jamais été traités, et 319 d'entre eux ( 34% ) avaient une fibrose importante, avec une prévalence plus forte chez les hommes ( 39% ) que chez les femmes ( 24% ). Elle était aussi plus fréquente chez les sujets âgés ( 81% des plus de 65 ans, mais seulement 20% des moins de 25 ans ).

Les généralistes doivent savoir qu'il est important de mesurer la charge virale ( le DNA du VHB ) et de doser l'ALAT. En combinant les résultats avec la connaissance du degré de fibrose, ils peuvent savoir quels malades il faut traiter.

Là où l'on a la possibilité de faire ce test, les patients doivent en bénéficier, sauf s'il existe une inflammation hépatique sévère ( dans ce cas, le test est moins fiable ).

En Asie, la prévalence du VHB ( 8-10% de la population de HK ) est plus importante qu'en Europe. Parmi les 700000 porteurs chroniques du VHB à HK, 40% ont une forte probabilité de décéder de cancer ou de cirrhose du foie. En Chine, la prévalence du VHB est de 10-15% selon les régions.

Cependant, on compte en Europe de nombreux immigrés d'origine asiatique: la prévalence du VHB dans ce groupe a de fortes chances d'être la même qu'en Asie.

Le traitement par la lamivudine peut renverser l'évolution de la fibrose et dans une certaine mesure de la cirrhose. Mais on n'avait pas assez insisté jusqu'alors sur l'importance de la fibrose dans les directives thérapeutiques.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 26/04/2008
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7650/909

- le 03/05/08 : Faut-il dépister les anévrysmes aortiques abdominaux ( AAA )?( II ).

Non, selon le Dr Johnson,chirurgien consultant au Royaume-Uni!:

"La cause pourrait sembler entendue: la mortalité des patients atteints d'une rupture d'AAA est d'environ 90%. Mais si l'AAA est découvert et opéré avant la rupture, la mortalité, en Angleterre est de 7.4%, entre les mains d'un chirurgien vasculaire expérimenté.

Malheureusement, les AAA sont le plus souvent latents et ne sont découverts que lors de la rupture.

Le gouvernement du Royaume-Uni, convaincu de l'efficacité d'un dépistage, a lancé cette année un programme pour les hommes de 65 ans. Cette décision me parait peu réfléchie.

La mortalité pour chirurgie réparatrice, calculée sur 112545 cas,n'est qu'une moyenne qui cache de grandes variations selon les hôpitaux. Le taux de mortalité en Angleterre est par ailleurs plus élevé que celui rapporté dans la plupart des autres pays.

Mais ma principale objection est d'ordre éthique: on propose à une personne qui se sent parfaitement bien de subir une intervention qui tue 1 sujet sur 14. On propose une intervention à une personne qui a bien compris l'intérêt d'un dépistage, sans prendre en compte le risque faible mais réel de la chirurgie.

Les AAA sont comme des ballons: plus ils sont gros, plus le risque de rupture est important. On sait que, pour un AAA < 5.5 cm, le risque de rupture est plus faible que la mortalité opératoire. Ces sujets sont ainsi condamnés à des échographies semestrielles ou annuelles. Les uns grossissent, les autres non, et ceux qui grossissent rapidement sont les plus dangereux. Cette stratégie de surveillance parait logique, mais tous les chirurgiens vasculaires connaissent des patients qui supportent mal l'idée de porter dans leur ventre une bombe à retardement, qui risque d'exploser n'importe quand et sans avertissement!

Reste le problème de la faisabilité d'une intervention: les patients porteurs d'un AAA sont rarement en bonne santé. L'AAA est une maladie artérielle, et une maladie artérielle est rarement isolée. La majorité de ces patients sont hypertendus, ou ont une histoire d'infarctus du myocarde ou d'ictus. Certains sont diabétiques. Ils sont souvent gros fumeurs, atteints de bronchopathie. Le coût de la comorbidité doit être pris en compte.

Nombreux sont les patients qui ne seront pas en assez bonne santé pour une intervention réparatrice, tout en sachant qu'ils portent une bombe à retardement.

Quelques uns ( un peu plus de la moitié de ces patients à haut risque ) pourront être traités par mise en place d'une endoprothèse, technique moins agressive mais dont on connait mal le rapport coût/efficacité. Par ailleurs, la sécurité à long terme de cette technique pose problème, à cause en particulier du risque de fuite dans le sac anévrysmal. Ces patients ont alors une nouvelle bombe dans leur ventre: une prothèse qui peut bouger ou fuir, revascularisant l'AAA.

En bref, de nombreux patients se savent porteurs d'une maladie potentiellement mortelle pour laquelle on ne peut rien faire.

A tout le moins, comme pour la recherche du HIV, toutes ces personnes doivent bénéficier d'une information complète sur les conséquences possibles d'un dépistage sur leur vie et leur bien-être psychologique".
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Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 19/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7649/863

- le 03/05/08 : Faut-il dépister les anévrysmes de l'aorte abdominale ( AAA ) ? ( I )

Oui, selon le Dr Brearley, chirurgien vasculaire ( Royaume-Uni ):

"5% des hommes de 65-74 ans ont un AAA ( prévalence 6 fois plus faible chez la femme ). Ils se dilatent silencieusement jusqu'à rupture ou jusqu'à ce que le patient décède d'autre chose.

En cas de rupture, la moitié des patients arrivent vivant à l'hôpital. Parmi eux, 40 à 60% décèdent en cours d'hospitalisation. D'où une mortalité globale d'environ 80-90%.

Quelques AAA sont dépistés avant la rupture, le plus souvent par hasard.

La réparation des AAA non rompus situés au-dessous des artères rénales ( 95% des cas ) expose à une mortalité d'environ 9%. La réparation endo-vasculaire, faite chez les 60-70% des patients chez lesquels cette procédure est anatomiquement possible, a une mortalité de 1.6%.

L'intérêt d'opérer les AAA avant rupture est évident, d'autant qu'ils peuvent être détectés avec fiabilité par l'échographie.

Les AAA remplissent donc les conditions d'un programme de dépistage utile:
- c'est un problème important de santé publique.
- le diagnostic est facile.
- on peut le traiter beaucoup plus efficacement avant que lors de la rupture.

Mais certains facteurs peuvent réduire l'efficacité du dépistage:
- une absence de réponse aux convocations, en particulier de la part des personnes âgées.
- une mortalité hospitalière anormalement élevée.

Par ailleurs, il faut tenir compte d'effets négatifs:
- on opèrerait des AAA qui ne se seraient jamais rompus.
- la connaissance d'un AAA trop petit pour être opéré altérerait la qualité de la vie.

Que disent les données ?: 4 essais ont été menés, 2 au Royaume-Uni, 1 en Australie, 1 au Danemark. Tous, sauf 1, ne concernaient que des hommes. En les groupant, on constate une réduction très significative de la mortalité par AAA ( odds ratio: 0.60, IC 95%: 0.47-0.78 ) avec une petite réduction non significative ( 5% ) de la mortalité "toutes causes".

En Angleterre et au Pays de Galles, un programme de dépistage aurait donc le potentiel d'éviter 2000 décès/an, à un coût comparable à celui d'autres programmes: coût qui pourrait encore être réduit en limitant le dépistage aux hommes atteignant l'âge de 65 ans.

Aux USA, on est parvenu à la même conclusion".



Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 19/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7649/862

- le 28/04/08 : Biphosphonates et risque de fibrillation ou de flutter auriculaire.

Une étude a paru sur ce sujet dans le BMJ du 12/04/08:

Ce que l'on sait déjà:
* les biphosphonates sont largement utilisés dans le traitement de l'ostéoporose.
* selon certains essais, ils pourraient augmenter le risque de fibrillation ou de flutter auriculaire. Mais les données sont contradictoires.

Ce qu'apporte cette étude:
* elle conclut à l'absence de preuves selon lesquelles les biphosphonates augmenteraient ces risques.


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 12/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7648/813

- le 23/04/08 : Le rhumatisme inflammatoire des ceintures ( RIC ).

Généralités:

* se voit chez des patients en général > 70 ans.
* se traduit par des douleurs et une raideur importante des épaules et des hanches persistant pendant au moins 1 heure.
* les cliniciens doivent penser aux diagnostics différentiels ( infections, affections malignes, maladies osseuses métaboliques, arthrite rhumatoide à début tardif ).
* la VS ou la CRP ( ou les deux ) sont habituellement augmentés dès le début de la maladie.
* chez environ 30% des malades, on observe une artérite giganto-cellulaire.
* on la traite par des corticoides, avec une dose initiale de 15 mg/J.
* il est important de traiter les symptômes du patient et de ne pas se baser seulement sur les signes biologiques d'inflammation pour guider le traitement.

Indications pour le médecin généraliste:

* suspecter un RIC chez des patients > 65 ans, souffrant de douleurs et de raideur bilatérales des épaules, à début soudain.
* demander les réactants de la phase aigue, toujours augmentés au début de la maladie: VS, CRP.
* commencer un traitement aux corticoides ( prednisone, 15-20 mg/J ). Il apporte rapidement ( 1-3 jours ) un net soulagement.
* certains patients doivent être traités pendant plusieurs années.
* les AINS ont peu d'intérêt.
* le RIC peut s'associer à une artérite giganto-cellulaire, dont il est important de rechercher les signes et symptômes.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 05/04/2008
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7647/765

- le 21/04/08 : Les chutes du diabétique ( diabète II ) âgé.

* Chez ces personnes, le risque de chutes est élevé.

* est-ce du fait des complications du diabète ou d'hypoglycémies dues au traitement ?

* selon une étude longitudinale faite aux USA, c'est à surtout à cause des complications.

* les chutes sont en effet plus fréquentes chez ceux qui souffrent d'une neuropathie périphérique, d'une insuffisance rénale, ou d'une mauvaise vue.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 05/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7647/780

- le 21/04/08 : La valve aortique bicuspide.

* c'est la malformation cardiaque la plus fréquente ( 1-2% de la population ).

* au cours d'une vie, un tiers des personnes atteintes de cette malformation aura une complication grave: sténose valvulaire, insuffisance aortique, endocardite infectieuse ou dissection aortique.

* elle est responsable de plus de décès et de morbidité que toutes les autres anomalies cardiaques congénitales réunies.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 05/04/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7647/780

- le 19/04/08 : Le syndrome de Brugada.

* Caractérisé par une bloc de branche D, une surélévation de ST de V1 à V3, avec une forte incidence de fibrillation ventriculaire.

* est rare.

* mais il est une cause importante de mort subite chez les jeunes gens asymptomatiques originaires du sud-est asiatique.

* en 15 ans, on a identifié une quinzaine de mutations affectant un gène des canaux sodium mais on ne les trouve que dans une minorité de cas. Et elles n'expliquent pas la prédisposition aux arythmies.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 05/04/2008
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7647/780

- le 19/04/08 : Erreur dans les bouquins!

Une fois de plus, les livres sont pris en flagrant délit d'erreur. Cette fois-ci, il s'agit de l'anatomie de l'aponévrose moyenne du périnée, feuillet inférieur.

Ce détail importe aux gynécologues qui font des colporraphies postérieures.

Selon certains, cela vient du fait que pendant longtemps, on a pensé que l'anatomie féminine était un "variant" de la masculine, même dans cette partie du corps qui définit les différences anatomique entre les sexes.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 05/04/2008
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7647/780

- le 16/04/08 : Gynécomastie et cancer du sein chez l'homme.

* chez l'homme, la majorité des augmentations de taille du sein sont bénignes ( gynécomasties ).

* les gynécomasties physiologiques se voient chez le nouveau-né, à la puberté, dans l'obésité et lors du vieillissement.

* elles sont dues à une augmentation du rapport oestrogènes/testostérone, dont les causes sont nombreuses.

* les gynécomasties douloureuses ou gênantes peuvent se traiter par des anti-oestrogènes ( comme le tamoxifène ) ou la chirurgie ( liposuccion, mammoplastie ).

* un pour cent des cancers du sein sont masculins, avec une prédisposition en cas d'ATCD familiaux de cancers du sein ou d'irradiation du thorax.

* doivent faire penser au cancer:
- un tissu irrégulier, excentré, dur ou fixé.
- une ulcération.
- des anomalies du mamelon.
- une adénopathie.

* lors du diagnostic, le cancer du sein masculin se trouve à une stade plus avancé que chez la femme. Le traitement est le même.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 29/03/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7646/709

- le 15/04/08 : Le traitement de la brucellose.

Une métanalyse a paru sur le sujet dans le BMJ du 29/03/08

Ce que l'on savait déjà:
* il y a plusieurs modèles de traitement de la brucellose.
* ils ont été évalués par de nombreux essais randomisés contrôlés.
* mais les recommandations sont contradictoires.

Ce qu'apporte l'étude:
* un traitement associant doxycycline, gentamycine et rifampicine est plus effficace que l'association de doxycycline et d'un aminoglycoside. Un traitement associant doxycycline et aminoglycoside est plus efficace que l'association doxycycline-rifampicine.
* les quinolones sont inférieures aux autres ABT.
* avec une traitement de 6 semaines, on diminue le risque de rechutes, par rapport à un traitement plus court.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 29/03/08
Lien: http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7646/701