- le 03/02/10 : Psoriasis ( p ) et comorbidité.

Généralités:
* le p est une maladie grave qui affecte la qualité de vie, autant que d'autres pathologies comme un cancer ou un diabète.
* c'est une maladie systémique: les cellules Th17, les biomarqueurs d'inflammation sont augmentés.
* lui sont souvent associées d'autres maladies graves: arthrite, syndrome métabolique, maladie de Crohn, cancers, états dépressifs.
* l'espérance de vie est réduite d'environ 4 ans en cas de p sévère, essentiellement à cause du risque cardio-vasculaire, augmenté.
* il importe de dépister rapidement les comorbidités.
* il importe de prendre en compte dans le traitement, ces comorbidités et d'éviter les interactions médicamenteuses.

Pour le généraliste:
* seules les formes graves sont associées à une augmentation du risque C-V: un p est grave s'il affecte plus de 10% de la surface du corps
* rechercher systématiquement une arthrite.
* rechercher d'autres comorbidités: pouls, TA, indice de masse corporelle, bilan lipidique, glycémie à jeun.
* s'il faut en traitement systémique du p, penser aux contre-indications éventuelles et aux interactions thérapeutiques.
* si le patient est obèse ou fume, essayer de lui faire modifier son style de vie.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 23/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 31/01/10 : Carence en vit.D

Points essentiels:
* fréquente au Royaume-Uni.
* se manifeste par des signes de rachitisme avec os difformes, une hypocalcémie avec des douleurs ostéomusculaires et une asthénie chez l'adulte.
* d'autres pathologies ont été récemment associées à une carence en vit.D: les maladies C-V, le diabète type II, plusieurs cancers, certaines maladies auto-immunes.
* facteurs de risque:
- pigmentation cutanée.
- écrans solaires, vêtements empêchant l'insolation.
- la vieillesse, les séjours en maison de retraite.
- l'obésité.
- la malabsoption.
- les maladies rénales, hépatiques.
- les anticonvulsivants.
* le rachitisme, l'ostéomalacie doivent être traités par le calciférol pendant 8-12 semaines, puis une supplémentation régulière en vit.D.

Pour le généraliste:
- la suspecter chez toute personne à risque.
- les doses de traitement ne sont pas les mêmes que celles de supplémentation: la dose quotidienne recommandée de 400 UI/J ne suffit pas pour traiter une rachitisme ou une ostéomalacie.
- si un enfant a une carence en vit D, il est probable que sa mère et les autres membres de la fratrie en ont une aussi.
- l'observance d'une supplémentation au long cours en vit D est le plus souvent mauvaise: prescrire alors un traitement per os à forte dose ou en injection IM.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 16/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 19/01/10 : Le cancer de l'ovaire ( co )

Fréquence: 7000 cas sont reconnus chaque année au Royaume-Uni, soit 1 cas tous les 5 ans pour un généraliste exerçant à temps complet. Environ 85% des nouveaux cas sont diagnostiqués chez des femmes de plus de 50 ans.

Points essentiels: n'importe lequel des 3 symptômes suivants doit faire penser à un co, surtout s'ils sont quotidiens, persistants ou s'aggravent:
- douleurs persistantes du bassin ou du ventre ( ou des 2 )
- ballonnement abdominal persistant
- absence d'appétit, impression d'être vite rassasiée.

Autres symptômes: symptômes urinaires, troubles du transit intestinal, état de grande fatigue, lombalgies.

Chez une femme de plus de 50 ans, l'apparition d'une symptomatologie de colon irritable doit faire penser à la possibilité d'une pathologie grave, parmi lesquelles un co.

Examiner l'abdomen et le pelvis, demander un dosage du CA125, une échographie du pelvis si l'on redoute un co, surtout chez la femme > 50 ans.

En cas de négativité, demander à revoir la femme si les symptômes sont plus fréquents ou plus prononcés.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 09/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 18/01/10 : L'hépatite B

Généralités:
* fréquente au Royaume-Uni, en particulier chez les personnes venant de pays à forte prévalence.
* la recherche de L'HBsAg est le test de dépistage de choix dans la majorité des cas.
* les sujets positifs doivent être adressés à un spécialiste.
* la biopsie du foie est un élément important du bilan.
* de nouveaux traitements, dont le rapport "efficacité/effets secondaires" est bon, sont disponibles.
* la majorité des sujets exposés au risque de décès n'ont pas accès à ces traitements.

Facteurs de risque:
* l'origine des sujets venant de pays à forte prévalence.
* les rapports sexuels ( chez les homo. en particulier ).
* l'utilisation de drogues en IV
* la contamination par des produits sanguins.
* l'exposition professionnelle.

Investigations faites par le spécialiste:
* en rapport avec l'hépatite B:
- HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBnucléoide
- quantité de DNA viral
- génotype du virus si l'on envisage un traitement par interferon.
- sérologie du delta-virus.
* investigations générales:
- FN
- bilirubine
- enzymes hépatiques
- tests de coagulation.
- ferritine
- profil lipidique
- bilan "auto-anticorps"
- caeruloplasmine
- tests HIV, hépatite C
* recherche d'un cancer:
- échographie.
- alpha-foetoprotéine.
* stade de la maladie:
- fibroélastographie
- biopsie du foie.

Caractéristiques permettant de prévoir une bonne réponse à l'interferon chez les sujets atteints d'une hépatite chronique:
* alanine aminotransférase plus du double du taux normal.
* DNA viral < 10^6 UI/mL
* âge < 50 ans
* génotype du virus de l'hépatite B: A ou B
* sexe féminin
* transmission non verticale

Pour le généraliste:
* y penser chez tout sujet venant d'un pays à forte prévalence.
* la positivité de l'Ag de surface nécessite d'autres investigations
* rechercher la cause d'une poussée de l'hépatite par un bilan détaillé
* rechercher HIV chez tout patient atteint d'hépatite B et vice-versa


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 09/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 11/01/10 : La fibrillation auriculaire ( FA ).

Généralités:
* fréquente, très variable dans ses manifestations cliniques et son évolution. Importante morbidité et mortalité. Compromet la qualité de vie, est facteur d'insuffisance cardiaque, d'ictus et d'embols systémiques.
* la priorité: contrôler le rythme cardiaque s'il y a tachycardie, donner un traitement anticoagulant pour éviter les embols.
* pour les sujets à risque élevé ou modéré d'embols, traitement à long terme par warfarine. En cas de risque faible, aspirine.
* si le patient ne peut prendre de la warfarine, aspirine avec clopidogrel est une option.
* les effets adverses sont rares.
* si le traitement antiarythmique n'est pas capable de maintenir un rythme sinusal, l'ablation percutanée par cathéter est une alternative.

Pour le généraliste:
* les patients atteint de tachycardie avec syncope, douleurs thoraciques, dyspnée ou symptômes neurologiques doivent être hospitalisés pour un traitement urgent.
* prescrire béta-bloquants, diltiazem ou digoxine en cas d'insuffisance cardiaque, ou une combinaison de ces médicaments à doses standard pour ralentir le coeur dans la FA s'il y a tachycardie.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 02/01/2010
Lien: http://www.bmj.com

- le 09/01/10 : Echec du traitement le plus récent de la démence d'Alzheimer ( DA ).

Un nouveau médicament de la DA, testé dans un essai en phase III, a échoué: le tarenflurbil n'a pas eu d'effet sur le déclin cognitif et les aptitudes fonctionnelles de patients en début de maladie: ils ont pris pendant 18 mois 800 mg 2 fois/J de cette molécule, ou un placebo.

C'est l'essai le plus important réalisé jusqu'à ce jour, et selon ses auteurs, les résultats reflètent bien la réalité: il n'y a pas eu de facteurs d'erreurs dans la conception.

Ce médicament inhibe la gamma-secrétase, enzyme jouant un rôle essentiel dans la production de l'amyloide béta. Jusqu'alors, aucun médicament ne s'est montré aussi efficace dans le blocage de l'accumulation de la béta-amyloide.

Selon un éditorial, sans doute n'est-ce pas la bonne cible. L'étiologie de la DA est complexe, peu comprise: peut-être faudrait-il une approche plus large de la biologie de la maladie.

Une nouvelle étude de cohorte est axée sur la leptine, une adipokine produite par le tissu graisseux. Parmi 785 personnes âgées mais en bonne santé, c'est chez celles qui avaient la plus forte concentration sérique de leptine que l'incidence de la DA était la plus faible, la durée moyenne du suivi étant de 8.3 ans.
L'association persistait lors des multiples ajustements pour d'autres facteurs de risque: âge, sexe, taux d'homocystéine, présence ou absence de l'allèle de l'apolipoprotéine E epsilon4.

Il est possible qu'il y ait un lien entre la DA et la leptine: il serait fort utile de disposer d'un biomarqueur de la maladie.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 02/01/10
Lien: http://www.bmj.com

- le 28/12/09 : La radiographie thoracique ( rt ) chez la femme enceinte.

C'est une erreur de s'en priver: le risque pour le foetus est minime et pour une femme enceinte, un retard de diagnostic peut avoir des conséquences graves.

Cas I: femme de 38 ans, enceinte depuis 31 semaines. Depuis 8 semaines, fièvre, toux sèche, douleurs de l'hémithorax G. Aggravation sous ABT.
Ex: diminution du murmure vésiculaire à l'apex G, crépitants à la base G, discret wheezing expiratoire

RX: grosse tumeur vasculaire hile G avec atélectasie lobe supérieur G. Adénopathies hile G.

Endoscopie: grosse tumeur vasculaire, obstruant la bronche lobaire supérieure G évoquant une tumeur carcinoide.

Césarienne à 35 semaines. Lobectomie lobe supérieur G, 2 jour plus tard.

Histologie: tumeur carcinoide avec métastase ganglionnaire hile G

Plutôt que de subit une pneumonectomie, la patiente opte pour une surveillance sous octréotide.

Pas de rechute 5 après.

Cas II: femme de 39 ans, enceinte de 19 semaines: dyspnée d'effort, masse latéro-cervicale D. Signes cliniques d'épanchement pleural D, ponctionné et aspiré.

Après discussion avec le radiologue, les médecins hospitaliers acceptent de faire une RX du thorax, qui montre une grosse masse médiastinale antérieure et un épanchement pleural D.

Biopsie sous échographie: suspicion de lymphome hodgkinien.

Médiastinoscopie: confirme le lymphome hodgkinien, de type nodulaire sclérosant, grade IIB

Echographie abdomen: pas de ganglions sous-diaphragmatiques.

Après traitement par corticoides, accouche normalement d'une petite fille en bonne santé.

Après 6 cycles de chimio., la tomo à émission de positrons et le CT ne montrent pas de maladie résiduelle.

* Commentaire: une toux, une dyspnée peuvent se voir chez une femme enceinte en bonne santé et doivent faire discuter le diagnostic différentiel. Une RX thoracique peut orienter le diagnostic, éviter un retard préjudiciable: d'autant que l'incidence du cancer risque d'augmenter chez la femme enceinte, à cause des grossesses tardives et du tabagisme féminin. Pour le foetus, le risque est négligeable.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 31/10/09
Lien: http://www.bmj.com

- le 27/12/09 : L'hyperkaliémie

Points essentiels:
* elle provient habituellement d'une combinaison de facteurs, mais une insuffisance rénale et des médicaments sont souvent impliqués.
* la prescription de plus en plus fréquente de médicaments interagissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone a entrainé une augmentation de prévalence des hyperkaliémies.
* l'hyperkaliémie peut provoquer une arythmie nécessitant un traitement d'urgence.
* il y a une faible corrélation entre les modifications de l'ECG et l'importance des anomalies de la kaliémie.

Pour le praticien:
* chez des sujets non prédisposés, vérifier le K sérique pour éliminer une fausse hyperkaliémie, sauf si un traitement est requis d'urgence d'après le résultat de l'ECG.
* penser aux causes cachées d'hyperkaliémie: traitement par les "plantes", substituts du sel, médicaments en vente libre ( AINS...).
* les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine, de l'enzyme de conversion de l'angiotensine doivent être prescrits à faible dose, le K doit être contrôlé 1 semaine après le début du traitement ou après une augmentation de la dose.
* tout patient hyperkaliémique doit avoir un ECG en 12 dérivations.
* les modifications de l'ECG et les arythmies associées à une hyperkaliémie sont des urgences médicales.


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 31/10/O9
Lien: http://www.bmj.com

- le 26/12/09 : Maladie C-V et fracture de hanche.

La maladie C-V prédispose les adultes aux fractures de hanche. Le lien a été confirmé récemment dans une étude de cohorte suédoise portant sur 30000 jumeaux. Ils ont été recrutés à l'âge de 50 ans et suivis pendant 40 ans.

L'insuffisance cardiaque, l'ictus, l'ischémie cardiaque, l'artérite périphérique étaient tous indépendamment associés à la survenue ultérieure de fractures de hanche, même après ajustement pour des douzaines de facteurs de risque de fracture ( style de vie, médicaments, autres maladies..... ).

C'est avec l'ictus que le lien était le plus fort.

Les auteurs de l'étude constatent que le patrimoine génétique est susceptible de prédisposer à la fois aux fractures de hanche et aux maladies C-V: les gènes impliqués contrôlent la régulation du métabolisme calcique, des stéroides sexuels, des lipides, des protéines matricielles des os, des vaisseaux sanguins et du myocarde.

Les risques absolus étaient particulièrement élevés pour les vieilles femmes chez lesquelles la probabilité d'avoir une fracture de hanche était de 20%, pendant les 10 années suivant un ictus ou le diagnostic d'une insuffisance cardiaque.

Traduit de l'anglais par le Dr A.Figueredo: BMJ du 31/10/09
Lien: http://www.bmj.com

- le 25/12/09 : Côte intra-thoracique ( ci ).

Homme de 67 ans, histoire de cancer du sein. Chimiothérapie 10 ans auparavant.

Rx thoracique de surveillance: clips chirurgicaux axillaires D provenant de l'intervention chirurgicale antérieure ( panels A et B, flèches ) et structure de densité osseuse, verticale, dans l'hémithorax D ( panels A et B, têtes de flèche )

Cette image évoque une côte surnuméraire intrathoracique.

Ces côtes sont plus fréquentes à D, elles proviennent d'une segmentation anormale des sclérotomes adjacents.

Habituellement asymptomatiques. Peuvent donner des symptômes en cas d'adhérences ou de connections à d'autres structures. Elles ne demandent pas d'intervention.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: NEJM du 24/12/09
Lien: http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/26/2557

- le 24/12/09 : Masques et protection.

La toux peut disséminer des agents infectieux comme le virus de la grippe. On a supposé que le port d'un masque pourrait limiter cette transmission.

L'optique permet de visualiser la dispersion de l'air pendant une toux.

Le masque chirurgical classique ( panel A ) et le masque N95 ( panel B ) sont une barrière contre l'expulsion de l'air contaminé. Sans lui, les particules seraient expulsées à 1-2 m de distance.

Les pourtours des masques ne sont pas parfaitement étanches, mais le plus gros de l'air expulsé fuit vers le haut, limitant ainsi le danger de contagion.

Le N95 est plus efficace que le masque chirurgical, bien qu'imparfaitement étanche.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: NEJM du 24/12/09
Lien: http://content.nejm.org/cgi/content/full/361/26/e62

- le 23/12/09 : Autopsies et performances médicales

Aux USA, le nombre d'autopsies a baissé de 50% dans les années 1940, à moins de 8% actuellement.

Selon les auteurs de l'étude, il est possible que ce soit par défaut de financement.

Quoiqu'il est en soit, les réformes du Service de Santé ne peuvent que nuire à l'efficacité de la médecine.

Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: BMJ du 31/10/09
Lien: http://www.bmj.com