Actualités et Revue de presse
L' endocardite infectieuse.
Depuis Osler, l'endocardite infectieuse ( EI ) est restée un diagnostic clinique. Mais en dépit des progrès, l'incidence et la mortalité restent élevées. On estime qu'à l'heure actuelle, aux USA, l'incidence est de 1.7 à 6.2% pour 100000 personnes/année. La mortalité dépend de l'agent infectieux:
* streptocoque viridans: 4 à 16%.
* staphylocoque doré: 25 à 47%.
* infection fongique: sup. à 50%.
S'il s'agit d'une endocardite sur prothèse valvulaire, ou en cas de complications ( insuffisance cardiaque, abcès, complication neurologique ), le pronostic est encore plus mauvais.
Tableau clinique souvent trompeur: il faut avoir le soupçon facile, particulièrement chez les sujets atteints de cardiopathie congénitale, ou porteurs de prothèses, ou ayant déjà été atteints d'une EI.
De nombreux malades sont envoyés trop tard dans les services spécialisés bien que le diagnostic soit évident depuis plusieurs jours ou semaines. Inversement, les services d'imagerie sont encombrés de patients chez qui l'EI est peu probable.
Les difficultés de diagnostic sont abordées dans le numéro de Janvier 2002 du journal " Infectious Disease Clinics of North America ": les anciens critères de diagnostic ( clinique et bactériologie ) ont été remplacés par de nouveaux, qui prennent en compte l'importance de l' échographie, tant au plan du diagnostic que du pronostic.
L'échographie transthoracique a une forte spécificité ( 98% ) et une faible sensibilité ( 60% ) pour détecter les végétations. Dans 20% des cas, les images sont inadéquates, elle est peu fiable pour les EI sur prothèse, certaines complications comme les abcès, la perforation des valves, les destructions tissulaires lui échappent souvent. Ainsi, une échographie transthoracique négative n'exclut pas une EI.
Du fait de sa haute résolution et de la qualité de l'image, l'échographie transoesophagienne lui est bien supérieure. Elle est indiquée si l'échographie classique est négative en dépit du tableau clinique, ou si l'on soupçonne une complication ou si le patient porte une prothèse valvulaire. Elle doit être répétée en dépit d'une image initiale normale, si la suspicion persiste.
Les cultures restent négatives dans 5 à 10% des cas: technique inadéquate, micro-organisme difficile à cultiver, prise préalable d'ABT.
Les organismes le plus souvent impliqués sont ceux du groupe dit HACEK: Haemophilus aphrophilus et paraphrophilus, H.influenzae et parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobactérium hominis, Eikenella corrodens, Kingella, Coxiella burneti, Bartonella, divers variants du streptocoque, Brucella, Legionella, agents fongiques ( Aspergillus, Candida, Cryptococcus ). Une mise en culture prolongée peut améliorer le rendement, avec le risque d'une contamination. De même l'utilisation de milieux de culture adaptés au germe suspecté, et l'usage de milieux tissulaires pour les agents intra-cellulaires.
Par la sérologie, on détecte Coxiella, Brucella, Bartonella ou Chlamydia. Grâce à la PCR, on peut rechercher dans le sang, les urines ou un tissu excisé, le DNA ou le RNA spécifiques: technique utilisée pour les agents à croissance lente, ou quand la caractérisation du phénotype est essentielle si plusieurs germes ont poussé à l'hémoculture ( situation fréquente chez les drogués par voie IV ). Nouvelles techniques en cas d'échec d'autres méthodes: microscopie électronique, utilisation d'anticorps fluorescents.
L'EI est une pathologie hétérogène, les données actuelles dérivent de cas isolés ou de séries observées dans un seul centre. Les grandes études contrôlées sont rares. Une collaboration internationale en cours permettra d'établir une grande base de données, et de définir des stratégies diagnostiques et thérapeutiques par de grands essais randomisés.
Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: British Medical Journal ( 19/10/2002)
Dernière
mise à jour le 21/10/02
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