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Nodules thyroidiens, dysthyroïdies et cancer

Prévalence: 5% des femmes d'âge moyen. Moins fréquents chez l'homme. Posent le problème d'une malignité, mais rareté du cancer thyroidien: 1000 nouveaux cas/an en Angleterre et Pays de Galles réunis. Plus souvent cancéreux chez l'homme de plus de 70 ans.

Penser au cancer si:
* antécédents familiaux, histoire d'irradiation cervicale, croissance rapide de la tumeur.
* probabilité augmente si nodules fermes, non sensibles, adénopathies locales, paralysie du nerf récurrent. L'existence d'un cancer est vraisemblable si ces signes sont présents, mais la majorité des patients ne les ont pas.

Les nodules solitaires sont considérés comme plus fréquents que les goitres multinodulaires, et plus souvent cancéreux: en fait, si l'on opère, on s'aperçoit que la moitié des patients ayant un nodule solitaire ont en réalité un goitre multinodulaire. Une étude récente a montré que le risque de cancer était le même dans les deux cas.

La fonction thyroidienne est le plus souvent normale. Une dysthyroidie élimine la malignité. La calcitonine est élevée dans les cancers médullaires. On fait ce dosage dans les familles à risque mais dans une étude récente, la calcitonine était élevée dans un pourcentage étonnament élevé de patients présentant des nodules. Faut-il la doser systématiquement? D'autres études devront répondre à cette question.

Un nodule froid aux radio-isotopes est plus volontiers cancéreux qu'un nodule chaud, selon la doctrine classique. Mais la majorité des nodules froids sont bénins, un nodule chaud peut être malin: nombre de centres renoncent à l'usage des radio-isotopes.

Les nodules sont classés par l'échographie en " solides " et " kystiques ", les solides pouvant être malins, les kystes étant bénins. En fait, les nodules purement kystiques sont rares, ils sont généralement partiellement solides. L'échographie ne permet donc pas d'éliminer à coup sûr une malignité. Pas plus que l'épreuve de suppression de la TSH par la thyroxine.

La cytologie par aspiration à l'aiguille fine de chaque nodule est simple et rapide. Environ 4% des aspirats sont malins, de type papillaire le plus souvent, et plus de 60% sont bénins. Mais les adénomes folliculaires ne peuvent être différenciés des carcinomes: l'interprétation est difficile, même si l'aspirat est prélevé à la grosse aiguille: finalement, 15% feront la preuve de leur malignité. Leur traitement est controversé. L'excision est souvent proposée, avec examen anatomo-pathologique.

La cytologie a deux limites:
* 20% des aspirats ne sont pas techniquement satisfaisants. Par ailleurs, la ponction des kystes, partiellement solides ou non ( 20% des nodules ) ramène un nombre insuffisant de cellules. On pallie cet inconvénient par plusieurs échantillonnages. Ni la taille du kyste, ni la couleur de l'aspirat n'ont de valeur discriminante. Un kyste doit être aspiré jusqu'à assèchement. En cas de récidive ( fréquente ), la chirugie doit être envisagée.

* les faux négatifs. Au suivi, 1% des nodules soit-disant bénins sont des cancers.

En conclusion, la stratégie diagnostique optimale est encore sujet de débat. Mais il y a accord sur le fait que la cytologie et l'exploration de la fonction thyroidienne en sont les pièces maitresses.

En réponse à cet article du British Medical Journal, un auteur exprime un désaccord, dans une lettre adressée à la revue: selon lui, une dysthyroidie ne permet pas d'éliminer le diagnostic de cancer. Une tumeur maligne peut exister chez des patients atteints d'hyperthyroidie, avec un nodule palpable. Selon Kraimps et coll., l'incidence du cancer atteint 15% chez des malades présentant une maladie de Graves avec un nodule froid. Dans la série rétrospective de Carnell et Valente portant sur 468 maladies de Graves, 19% des nodules froids étaient malins.

Ce à quoi l'auteur de l'article (Keston Jones) répond: il est reconnu que des nodules apparaissant dans le goitre diffus d'une maladie de Graves peuvent être malins et particulièrement agressifs. Mais si une thyroide nodulaire donne lieu à un hyperfonctionnement, on se trouve dans un contexte différent et le risque de malignité est faible. Il est inhabituel qu'un nodule entraîne un hyper ou un hypofonctionnement: dès lors, des tests thyroidiens anormaux plaident contre le diagnostic de cancer.


Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: British Medical Journal (11/08/2001)

Pour en savoir plus : http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/293


Derniére mise à jour : 11/05/02

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