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TRAITEMENT DU PALUDISME


DR Bernard-Alex GAÜZERE

Service de Réanimation, SAMU 974, CHD - 97405 Saint-Denis Réunion

Février 2002

 

TRAITEMENT DU PALUDISME SEVERE (QUININO-SENSIBLE) EN MILIEU DE REANIMATION

TRAITEMENT DE L'ACCES SIMPLE

CAS PARTICULIERS

REMARQUES


 

1) Traitement du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l'adulte et l'enfant, en milieu de réanimation.

11) Critères de définition du paludisme grave : lame positive à Pl. falciparum associée à au moins 1 des 15 critères suivants (OMS 2000).

Valeur pronostique

Critères cliniques ou biologiques

Précisions

Fréquence

( ?)

Prostration

Extrême faiblesse

+++

+

Troubles de conscience

Score de Glasgow < 10

++

+++

Détresse respiratoire

Définition clinique chez l’enfant

+

++

Convulsions répétées

 

+

+++

Etat de choc

Pression artérielle systolique < 80 mmHg en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire

+

+++

Œdème pulmonaire (radiologique)

Anomalies radiologiques précisées chez l’enfant

+

++

Saignement anormal

Définition clinique

+

+

Ictère

Clinique ou bilirubine > 50 µmol/L

+++

+

Hémoglobinurie

Urines rouges foncées ou noires, hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette, absence d’hématurie microscopique

+

+

Anémie profonde

Hématocrite < 15% ou hémoglobine < 5g/dL, en présence d’une parasitémie de plus de 10 000/µL. Si l’anémie est micrcytaire, exclure une carence martiale ou une hémoglobinopathie.

+

+++

Hypoglycémie

Glycémie < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL)

+

+++

Acidose

PH < 7.35 ou bicarbonates < 15 mmol/L

++

+++

Hyperlactatémie

Lactates plasmatiques > 5 mmol/L

++

++

Hyperparasitémie

Parasitémie > 4% chez le non immun

+

++

Insuffisance rénale

Débit urinaire < 400mL /24  h (adulte) ou < 12mL/24 h (enfant) ne s’améliorant pas après réhydratation et une crétininémie supérieure à 265µmol/L (>3.0 mg/dL)

 

Tableau 1 : Critères de gravité du paludisme à P. falciparum (OMS 2000). Valeur pronostique et fréquence chez l’adulte.

« En pratique, le clinicien doit faire appel au réanimateur en présence d’un quelconque des éléments suivants : troubles de la conscience et / ou du comportement, baisse de la tension artérielle, anomalie respiratoire, élévation des lactates, acidose métabolique, insuffisance rénale».

1.2. Traitement. La quinine intraveineuse reste le traitement de choix dans les formes sévères, son utilisation nécessite l’hospitalisation en mileu de réanimation en raison des risques de survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique). Atovaquone-proguanil (Malarone®), l’halofantrine (Halfan ) et méfloquine (Lariam ) n'existent pas sous forme injectable et ne sont donc pas recommandés dans les formes sévères, d’autant que la voie orale est contre-indiquée, chez le patient comateux ou vomissant. Deux spécialités sont actuellement disponibles : Quinimax* 125 mg d’alcaloïdes base par mL, ampoules de 1,2 et 4 mL et Quinoforme* 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2 mL.

En milieu de réanimation, après vérification de l’E.C.G, et sous surveillance par électrocardioscope, commencer par une dose de charge de quinine: 17 mg /kg :

En cas d’insuffisance rénale, la posologie ne semble pas devoir être modifiée pendant 24 heures, puis elle sera réduite d’environ 1/2. Lors de l’hémodialyse ou de l’hémofiltration, la demi-vie n’est pas allongée et les posologies ne doivent pas être théoriquement modifiées. En pratique, mieux vaut les diminuer de 1/3 à 1/2.

En cas d’insuffisance hépatique, diminuer la dose de moitié dès la 2ème perfusion, la quinine étant métabolisée à 80% par le foie.

Quininémie efficace : 10 ±3 mg/L (inférieure à 15 mg/L). Dosage en fin de dose de charge et à la 37ème heure, adaptation des doses, puis dosage hebdomadaire. Attention au surdosage en cas d’atteinte hépatique ou rénale et aux troubles mortels du rythme cardiaque. L’index thérapeutique de la quinine étant étroit, la mesure de la quininémie permet d’optimiser la posologie. Un dosage de fin de dose de charge permet d’attester la validité de la posologie initiale. Pour les patients à risques (insuffisance hépatique et/ou rénale, enfant et femme enceinte...), des mesures ultérieures de quininémie peuvent être indiquées. Toutefois, peu de centres sont en mesure de réaliser de dosage de la quininémie, et la plus grande prudence est recommandée avec la quinine utilisée par voie intraveineuse. Le dosage de la quininémie ne se pratique que dans quelques hôpitaux.

« Une mesure de la parasitémie n’est faite qu’à partir du 3ème jour. Si l’état du patient ne s’améliore pas, la parasitémie du 3ème jour et une mesure de la quininémie aident alors à l’interprétation d’un échec et permettent alors de guider une éventuelle modification de posologie ». Conférence de consensus 1999.

Remarques

2) Traitement de l'accès simple (hors service de réanimation).

Il s’agit d’un accès palustre ne présentant ni troubles de la conscience et / ou du comportement, ni baisse de la tension artérielle, ni anomalie respiratoire, ni élévation des lactates, ni acidose métabolique, ni insuffisance rénale. 

2.1.Chloroquino-sensible. La primo invasion ou l'accès palustre simple dus à Pl. falciparum chloroquino-sensible (éventualité très rare, zone sans chimiorésistance ou prophylaxie insuffisante) ou encore dus à d'autres espèces plasmodiales (Pl. vivax, Pl. ovale, Pl. malariae), se traitent par la chloroquine (Nivaquine*), aux doses adaptées à l'âge, pendant 5 jours.

Nivaquine (mg)

         

âge

J1

J2

J3

J4

J5

< 1 an

100

100

50

50

50

1-3 ans

150

150

100

100

100

3-6 ans

200

200

150

150

150

6-9 ans

300

300

200

200

200

9-12 ans

400

400

250

250

250

> 12 ans

500

500

500

500

500

 

22) Chloroquino-résistant, sans critères de gravité et sans vomissements : accès du à une souche de Pl. falciparum chloroquino-résistante.

 

adulte

enfant

Malarone®

4 comp en 1 seule prise, pendant 3 jours

(> 40 kg) 4 comp en 1 seule prise, pendant 3 jours

Lariam

25 mg/kg, en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12  heures

(> 15 kg)

25 mg/kg, en 2 ou 3 prises espacées de 6 à 12 heures

Quinine

Pas de dose de charge

8.3 mg / Kg en 4 heures, 3 fois par jour

idem

Halfan

voir recommandations du jury +++

3 prises de 8 mg/kg espacées de 6 heures

 

 

3) Cas particuliers

4)   Remarques

« L’analyse bénéfice / risque conduit le jury de la conférence de consensus 1999, à recommander chez l’adulte :

-          de privilégier la quinine ou la méfloquine dans le traitement de première intention ;

-          de n’utiliser l’halofantrine qu’avec la plus extrême prudence.

-          Les emplois simultanés ou successifs de plusieurs des antipaludiques nécessitent des précautions. »

Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique ? « Le jury du consensus considère qu’un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signes de gravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte, et même si un premier frottis est interprété comme négaatif ou si le résultat n’est pas disponible. »

Les techniques (QBC* malaria, détection d’antigènes solubles ne sont utilisées que par quelques laboratoires spécialisés. Une thrombopénie inférieure à 150 G/L possède une bonne valeur d’orientation dans un contexte clinique et épidémiologique.

Références

B.E.H N°28/2001

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum. Conférence de consensus. Méd Mal infect 1999 ;29 :375-9

SAÏSSY J-M. Paludisme grave. Arnette. 2001.

World Health Organisation. Severe malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg2000 ; 94 (Suppl 1) : 1-90.

Touze JE, Heno P, Fourcade L, N’guyen H. Accès palustre simple. Rev Prat 1998 ; 48 : 268-72.

GENTILINI M, DUFLO B. Paludisme. In Médecine Tropicale, Ed. Flammarion, 1993. 81-108.

MEEK S., DOBERSTYN E.B., GAÜZERE B-A., CHALERMUK T., NORDLANDER E., PHUPHAISAN. Comparative field trials of mefloquine Sp quinine and tetracycline in the treatment of falciparum malaria - American Journal of Medecine and Hygiene - 1986 -35 (2) 246 - 250

WARELL D.A., LOOAREESUWAN S., WARREL M.J, KASEMRARN P., INTARAPRASERT R., BUNNAG D, HARINASOTA T. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double-blind trial in 100 comatose patients. New England Journal of Medecine, 1982, 306, 313-319. .

NICOLAS X., TOUZE J.E. La toxicité cardiaque des antipaludiques. Med. Trop., 1994, 54 : 361-365.


Avec l'aimable autorisation du Dr B-A GAÜZERE - Service de Réanimation, CHD - 97405 Saint-Denis- La Réunion

Médecine tropicale

Association Réunionnaise d'Assistance Respiratoire
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Derniére mise à jour le 01/03/2002

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