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TRAITEMENT DU PALUDISME

DR Bernard-Alex GAÜZERE

Service de Réanimation, SAMU 974, CHD - 97405 Saint-Denis Réunion

TRAITEMENT DU PALUDISME SEVERE (QUININO-SENSIBLE) EN MILIEU DE REANIMATION

TRAITEMENT DE L'ACCES SIMPLE

CAS PARTICULIERS

REMARQUES

1) Traitement du paludisme grave à Plasmodium falciparum chez l'adulte et l'enfant, en milieu de réanimation.

11) Critères de définition du paludisme grave : lame positive à Pl. falciparum associée à au moins 1 des 15 critères suivants (OMS 2000).

Tableau 1 : Critères de gravité du paludisme à P. falciparum (OMS 2000). Valeur pronostique et fréquence chez l’adulte.

« En pratique, le clinicien doit faire appel au réanimateur en présence d’un quelconque des éléments suivants : troubles de la conscience et / ou du comportement, baisse de la tension artérielle, anomalie respiratoire, élévation des lactates, acidose métabolique, insuffisance rénale».

1.2. Traitement. La quinine intraveineuse reste le traitement de choix dans les formes sévères, son utilisation nécessite l’hospitalisation en mileu de réanimation en raison des risques de survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique). Atovaquone-proguanil (Malarone®), l’halofantrine (Halfan ) et méfloquine (Lariam ) n'existent pas sous forme injectable et ne sont donc pas recommandés dans les formes sévères, d’autant que la voie orale est contre-indiquée, chez le patient comateux ou vomissant. Deux spécialités sont actuellement disponibles : Quinimax* 125 mg d’alcaloïdes base par mL, ampoules de 1,2 et 4 mL et Quinoforme* 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2 mL.

En milieu de réanimation, après vérification de l’E.C.G, et sous surveillance par électrocardioscope, commencer par une dose de charge de quinine: 17 mg /kg :

• soit 17 mg/kg Quinimax (96% de quinine base) en une perfusion de 4 heures (ou bien 19 mg/kg de Quinoforme (88% de quinine base, mais attention à la présence de sulfites),
• puis dose d'entretien : 8 mg/kg / 4 heures débutée 4 heures après la fin de la dose de charge, toutes les 8 heures jusqu'à ce que le patient puisse avaler.
• puis dès que possible, comprimés de Quinine à 10 mg sel/kg/8 heures pour une durée totale de traitement de 7 jours.
• A l’issu de ce traitment, il n’est pas justifié de proposer de relais à objectif prophylactique.

En cas d’insuffisance rénale, la posologie ne semble pas devoir être modifiée pendant 24 heures, puis elle sera réduite d’environ 1/2. Lors de l’hémodialyse ou de l’hémofiltration, la demi-vie n’est pas allongée et les posologies ne doivent pas être théoriquement modifiées. En pratique, mieux vaut les diminuer de 1/3 à 1/2.

En cas d’insuffisance hépatique, diminuer la dose de moitié dès la 2^ème perfusion, la quinine étant métabolisée à 80% par le foie.

Quininémie efficace : 10 ±3 mg/L (inférieure à 15 mg/L). Dosage en fin de dose de charge et à la 37ème heure, adaptation des doses, puis dosage hebdomadaire. Attention au surdosage en cas d’atteinte hépatique ou rénale et aux troubles mortels du rythme cardiaque. L’index thérapeutique de la quinine étant étroit, la mesure de la quininémie permet d’optimiser la posologie. Un dosage de fin de dose de charge permet d’attester la validité de la posologie initiale. Pour les patients à risques (insuffisance hépatique et/ou rénale, enfant et femme enceinte...), des mesures ultérieures de quininémie peuvent être indiquées. Toutefois, peu de centres sont en mesure de réaliser de dosage de la quininémie, et la plus grande prudence est recommandée avec la quinine utilisée par voie intraveineuse. Le dosage de la quininémie ne se pratique que dans quelques hôpitaux.

« Une mesure de la parasitémie n’est faite qu’à partir du 3^ème jour. Si l’état du patient ne s’améliore pas, la parasitémie du 3^ème jour et une mesure de la quininémie aident alors à l’interprétation d’un échec et permettent alors de guider une éventuelle modification de posologie ». Conférence de consensus 1999.

Remarques

• survenue fréquente d'hypoglycémies sévères dues à l'hyperinsulinisme de la quinine.
• ne pas faire de dose de charge de quinine, en cas d'administration préalable de quinine ou de méfloquine au cours des 12-24 heures précédentes.
• la quinine cassant le cycle du parasite, il n'est pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après le traitement curatif.
• certains traitements n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés: corticoïdes, autres anti-inflammatoires, autres anti-oedèmateux (urée, mannitol), dextrans, adrénaline, héparine, prostacyclines, Torental , oxygénothérapie hyperbare, cyclosporine A, globulines spécifiques.
• fréquence accrue de septicémies à bacille à gram négatif par translocation bactérienne et de pneumopathies, lors des formes graves (immunodépression-macrophagique et lymphocytaire B et T, activation des lymphocytes T suppresseurs).

2) Traitement de l'accès simple (hors service de réanimation).

Il s’agit d’un accès palustre ne présentant ni troubles de la conscience et / ou du comportement, ni baisse de la tension artérielle, ni anomalie respiratoire, ni élévation des lactates, ni acidose métabolique, ni insuffisance rénale. 

2.1.Chloroquino-sensible. La primo invasion ou l'accès palustre simple dus à Pl. falciparum chloroquino-sensible (éventualité très rare, zone sans chimiorésistance ou prophylaxie insuffisante) ou encore dus à d'autres espèces plasmodiales (Pl. vivax, Pl. ovale, Pl. malariae), se traitent par la chloroquine (Nivaquine*), aux doses adaptées à l'âge, pendant 5 jours.

22) Chloroquino-résistant, sans critères de gravité et sans vomissements : accès du à une souche de Pl. falciparum chloroquino-résistante.

3) Cas particuliers

• Femme enceinte : quinine et Malarone peuvent être utilisées.
• Grossesse et allaitement: Quinine, Malarone et Nivaquine sont bien tolérées, ni tératogènes, ni abortives aux doses usuelles.
• Paludisme contracté en zone de polychimiorésistance (zones particulières de l’Asie et de l’Amazonie)
• Quinine : intraveineuse ou per os associée à la doxycycline (100 mg toutes les 12 heures ; indication hors AMM) pendant 7 jours ou en cas de contre-indications aux cyclines, à la clindamycine (10 mg/kg toutes les 8 heures ; indication hors AMM) pendant 7 jours.
•  Arthémeter est indiqué en cas de résistance vraie ou de contre-indication formelle à la quinine. (Autorisation Temporaire d’Utilisation nominative). Le traitement dure 5 jours :
• adultes : 1 ampoule à 80 mg, 2 fois par jour en I.M le premier jour (soit 160 mg/j), suivi d’une ampoule en 1 injection IM par jour, les 4 jours suivants (soit 80 mg/j).
• enfants : 1.6 mg/kg (.01 ml/5 kg) 2 fois par jour en IM le premier jour (soit 0.2 ml/5 kg/jour), suivi de 1.6 mg/kg/jour en 1 injection IM, les 4 jours suivants (soit 0.1 ml/5 kg/jour).
• contre-indications :

  - grossesse, sauf si la vie de la mère est en danger.

  - prescription de médicaments allongeant le segment QT

  - prudence pendant l’allaitement.

4)   Remarques

• Toujours pratiquer un ECG avant de débuter un traitement anti-paludique.
• L’halofantrine (Halfan*) fait peser un risque de complication cardiaque mortelle. Il convient donc d’éliminer les contre-indication suivantes : allongement du segment ST (risques de troubles du rythme mortels) en pratiquant un ECG systématique et test de grossesse. Les complications liées à la méfloquine (Lariam*) sont essentiellement neuropsychiatriques et peuvent être sévères. Leur fréquence est assez élevée (1/200 à 1/1 700 traitements curatifs).
• La quinine ne comporte de risque de complications mortelles que du fait d’erreurs d’administration lors d’un usage intraveineux. La quinine par voie orale est habituellement bien tolérée.

« L’analyse bénéfice / risque conduit le jury de la conférence de consensus 1999, à recommander chez l’adulte :

-          de privilégier la quinine ou la méfloquine dans le traitement de première intention ;

-          de n’utiliser l’halofantrine qu’avec la plus extrême prudence.

-          Les emplois simultanés ou successifs de plusieurs des antipaludiques nécessitent des précautions. »

Peut-on traiter un paludisme sans confirmation parasitologique ? « Le jury du consensus considère qu’un traitement doit être entrepris, y compris en l’absence de signes de gravité, si la suspicion clinique est suffisamment forte, et même si un premier frottis est interprété comme négaatif ou si le résultat n’est pas disponible. »

Les techniques (QBC* malaria, détection d’antigènes solubles ne sont utilisées que par quelques laboratoires spécialisés. Une thrombopénie inférieure à 150 G/L possède une bonne valeur d’orientation dans un contexte clinique et épidémiologique.

Références

B.E.H N°28/2001

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum. Conférence de consensus. Méd Mal infect 1999 ;29 :375-9

SAÏSSY J-M. Paludisme grave. Arnette. 2001.

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NICOLAS X., TOUZE J.E. La toxicité cardiaque des antipaludiques. Med. Trop., 1994, 54 : 361-365.

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