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CK-MB, TROPONINE ET SYNDROMES CORONARIENS AIGUS
A Nantes, nous avons remplacé le dosage des ck-mb par celui de la troponine IC depuis près d'un an. Sur le plan financier, le dosage de la tropo et des CK-MB masse ont le même coût (environ 35 FF). Notre protocole de mesure inclus la myoglobine si la douleur date de moins de 6 heures et sinon un dosage unique de troponine IC. Il n'y a donc plus de dosages sériés dans le temps des CK-MB. Un patient avec un ECG normal et un dosage unique de tropo négatif 6 heures après la douleur est donc exclus du diagnostic d'IDM. Il reste un problème théorique : le diagnostic des IDM rudimentaires repose normalement sur des CK élevées, mais la différence entre IDM rudimentaire et angor instable avec élévation de la troponine parait bien floue
Dilemmes
diagnostiques parfois lors d'élévation minime de la troponine (2 à 3 fois la normale), en l'absence de douleur thoracique mais par exemple dans un OAP. S'agit il d'une nécrose rudimentaire, d'une "souffrance myocardique"? ci-dessous le protocole de décision que nous utilisons.
Le dosage de la troponine et l'ECG doivent être répétés en cas de doute sur l'heure de la douleur thoracique ou si un nouvel élément clinique apparaît
Commentaires
(1) Les dosages enzymatiques n’ont pas d’intérêt diagnostique dans cette situation, mais seront réalisés dans le but d’évaluer la masse myocardique nécrosée et la date de la nécrose.
(2) Le diagnostic d’infarctus du myocarde est éliminé mais pas celui d’angor. Ces patients doivent bénéficier d’une consultation cardiologique dans les 72 heures.
(3) La troponine Ic peut être faiblement élevée dans l’angor instable, et elle est alors un indice de mauvais pronostic.
(4) La troponine Ic est très sensible et peut être élevée en dehors d’un infarctus myocardique : dans l’angor instable, dans la myocardite, dans les circonstances de mises en contrainte du myocarde comme le choc septique. Dans le contexte d’une douleur thoracique aiguë ou d’un OAP, l’interprétation d’un taux élevé est simple : il s’agit quasi exclusivement de nécrose myocardique.
Dr Philippe Le Conte - Service d'accueil et d'urgences Centre Hospitalier Universitaire Nantes
Dernière mise à jour le 26/01/99