TOXICOMANES ET ETATS COMATEUX

Conduite à tenir

Par le Dr Jean-Paul Gervaisot

Un jeune homme de 24 ans, toxicomane connu, sorti de prison depuis deux jours, est retrouvé dans sa chambre, par ses parents, dans un état comateux. il n'a pas d'antécédent infectieux connu. Le médecin traitant constate à son arrivée un coma stade 3, sans signe de localisation neurologique. Les pupilles sont en mydriase, peu réactives. Les extrémités sont froides, cyanosées, la respiration difficilement perceptible, le pouls régulier, à 120. Il existe sur la jambe une trace très récente d'injection IV. On retrouve à portée de main le matériel d'injection ainsi que des boîtes vides de benzodiazépines.

Habituellement, l'injection de morphinique induit un myosis bilatéral de la même façon que les benzodiazépines. La mydriase accompagne les consommations d'amphétamines, de cocaïne ou les états de manque. Une insuffisance respiratoire grave peut expliquer une mydriase bilatérale et est un critère de gravité lors de l'injection massive de stupéfiants ou de benzodiazépines.
Le réflexe professionnel voudrait que tout état comateux constaté chez un toxicomane soit a priori un problème d'overdose d'héroïne. En pratique, l'overdose d'héroïne est très rare (300 cas annuels en France). Le produit injecté titre en général moins de 5 % d'héroïne pure et les overdoses surviennent essentiellement après sevrage physique, sortie de prison ou lorsque des dealers "amateurs" mettent ponctuellement sur le marché un produit trop pur ; dans ce cas particulier les overdoses ont un caractère "épidémique".

Des étiologies variées

Deux grandes étiologies peuvent répondre à la description de ce cas clinique :

- le coma polytoxicomaniaque favorisé par l'association IV ou per os de benzodiazépines, de barbituriques, de substances stupéfiantes ou/et d'alcool ;

- le coma lié à une embolie pulmonaire massive (thrombose veineuse migrante induite par le talc, le plâtre, l'amidon ou le bolus septique lié au support d'injection) ; il s'accompagne d'une polypnée.

Un coma secondaire à un AVC ou à un infarctus myocardique massif est possible chez les consommateurs de cocaïne, crack ou amphétamines.

Le coma peut également ne pas être lié à la toxicomanie.

Sauvegarder les fonctions vitales

En pratique, le problème essentiel pour le généraliste face à un coma chez un toxicomane est avant tout de sauvegarder les fonctions vitales en attendant les secours médicalisés lourds. Dans le cas présent, il faut lutter contre l'anoxie par dépression respiratoire dont l'étiologie est morphinique, benzodiazépinique ou embolique. Le moyen thérapeutique le plus simple reste la ventilation par masque à l'aide d'un embout manuel, en attendant le Samu qui fera usage des antidotes (Narcan pour l'héroïne, Anexate pour les benzodiazépines), qui peuvent améliorer rapidement la situation.

Ces produits, disponibles à la pharmacie centrale des hôpitaux, exigent une surveillance tensionnelle et éventuellement une réinjection à moyen terme car les effets des antidotes s'épuisent en 20 à 30 minutes, faisant courir le risque d'une dépression respiratoire récurrente.

Il faut aussi compter sur la collaboration du toxicomane après son réveil, ce qui est très aléatoire... En effet, outre le fait que les toxicomanes ne sont pas des malades dociles, ces antidotes sont susceptibles d'induire un état de manque générateur d'agitation difficilement contrôlable par un médecin seul.

Le bilan étiologique pourra être fait ultérieurement. Un réveil du toxicomane grâce à l'usage de produits tel que le Narcan ou l'Anexate peut être responsable de réactions imprévisibles et en particulier du départ pur et simple du patient en dépit du risque de coma récurrent. L'attitude thérapeutique doit donc être fonction de la gravité de la situation et de la qualité de l'entourage.

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12/04/99