LA PRISE EN CHARGE D'UN TOXICOMANE:

La prescription du Subutex

Par le Dr Jean-Paul Gervaisot

Si prescrire n’est pas guérir, L'utilisation de la buprénorphine haute dose comme substitution au "manque" et/ou au "besoin" psychique, permet de réduire les risques morbides et sociaux chez le toxicomane.

L’autorisation de mise sur le marché de la buprénorphine haute dose (Subutex) en médecine de ville dans le cadre de la substitution aux opiacés illicites chez les toxicomanes, permet désormais aux médecins de ville de prescrire cette molécule. L'indication théorique est le toxicomane lourd, c'est-à-dire consommant depuis des années et ayant échoué maintes fois dans ses tentatives de sevrage (hôpital, postcures). Elle s'inscrit "dans le cadre d'une prise en charge médicale, sociale et psychologique" (AMM).

I1 existe trois dosages du Subutex : 0,4 mg, 2 mg, et 8 mg, le Subutex est délivré, comme le seront tôt ou tard tous les médicaments, sur ordonnances sécurisées, pour une durée n'excédant pas 28 jours, et qui sera plus courte, quotidienne, bi-hebdomadaire ou hebdomadaire, notamment au début du traitement. La posologie en une prise quotidienne est ajustée progressivement jusqu'a la dose utile. La dose de 24 mg/j ne doit pas être dépassée. Le produit doit être utilisé par voie per linguale et le prescripteur veillera à ce qu'il ne soit pas injecté.

En pratique, l'objectif du médecin est de réduire les risques morbides et sociaux ; la substitution s'adresse donc à tout toxicomane n'ayant pas les ressources psychologiques pour affronter les contraintes de sa vie sans prendre d'héroïne.

Les consultations initiales doivent être au moins hebdomadaires au début puis bimensuelles. On peut s'aider d'une délivrance fractionnée par le pharmacien (quotidienne ou hebdomadaire).

Au-delà des indications stricto sensu, on distingue utilement deux types d'effets médicamenteux à l'actif de la buprénorphine : l'effet substitutif et l'effet psychotrope. On distingue également deux modalités de substitution : une substitution à court terme qui couvre essentiellement le manque physique, et une substitution à long terme qui couvre 1'envie de consommer, c'est-à-dire tant le manque physique , que psychique.

L'effet substitutif : la buprénorphine est un agoniste antagoniste des récepteurs opiacés, sur lesquels elle se fixe avec une affinité supérieure aux opiacés, les déplaçant éventuellement s'ils préexistent. La buprénorphine a, sur les récepteurs centraux, un effet agoniste prédominant à dose modérée, puis un effet antagoniste prédominant à dose élevée.

Les conséquences sont un effet antalgique puissant et un effet psychotrope, moins intense que l'héroïne, dose dépendant, et sans action supplémentaire au-delà d'une certaine dose. Cette particularité a l'avantage de limiter les risques d'overdose ainsi que de "défonce", tant par absorption massive que par usage simultané d'opiacés. La méthadone n'offre pas cette sécurité d'emploi, sinon à forte dose.

L'introduction de la buprénorphine chez un consommateur d'opiacés peut, du fait de son effet antagoniste, induire un état de manque relatif pendant 48 h.

Les effets psychotropes : tous les produits opiacés et apparentés ont des effets psychotropes. Le premier à les avoir détaillés et à en avoir fait au moins temporairement l'apologie est Sigmund Freud.

Les effets thérapeutiques les plus connus sont sédatifs et anxiolytiques. Les effets anti psychotiques sont moins connus mais indiscutables. I1 est classique de voir apparaître, au cours d'un sevrage ou d'un état de manque, des symptômes dissociatifs ou hallucinatoires qui disparaissent à la reprise d'un stupéfiant ou s'atténuent sous neuroleptiques.

Utilisés de façon chronique, les opiacés peuvent induire des états dépressifs et de désinvestissement. De plus, le phénomène de tolérance neurobiologique oblige, si l'on souhaite garder les mêmes effets psychotropes, à augmenter régulièrement les doses (phénomène bien connu avec les benzodiazépines).

La buprènorphine semblerait se différencier des opiacés dans ses effets psychotropes par un moindre effet dépressif.

L'attitude thérapeutique préconisée lors du sevrage tend vers une monothérapie (buprénorphine ou méthadone), sans benzodiazépine, ni neuroleptique, et une psychothérapie orientée vers le "non exprimé" et dans le "non su" puisque les symptômes ne s'expriment pas ou peu et que 1'effet psychotrope est le plus souvent ignoré du prescripteur.

II y a substitution et substitution

En pratique, il existe deux sortes d'états de manque justifiant deux approches différentes de la substitution et des objectifs thérapeutiques distincts :

Substitution et pharmacodépendance physique : une dose quotidienne de 6 mg de buprénorphine permet d'éviter myalgies, colites, angoisses et sueurs. Cette dose limitée n'èvite pas les phénomènes de besoin de drogue dans des contextes habituels de consommation (offre du produit par le dealer, amis qui se "shootent" dans 1'entourage, situations conflictuelles au cours desquelles la consommation était réactionnelle, situation de repli autistique.)

Pendant les 48 premières heures, un état de manque relatif peut être dû à l'effet antagoniste sur les récepteurs, déjà signalé.

La démarche thérapeutique doit faire prendre conscience que la consommation d'opiacés est générée non seulement par 1'état de manque physique, mais aussi par des pulsions liées au contexte dans lequel le toxicomane évolue. Le travail consiste alors à lui faire repérer ces situations et à l'amener à trouver des solutions (évitement, règlement des contentieux, etc.). Il importera d'essayer de faire verbaliser par le patient les circonstances qui ont favorisé cette orientation vers la toxicomanie. Certaines "révélations" se font après des années! Psychothérapie et réinsertion dans le milieu familial et socioprofessionnel sont indispensables, sans oublier 1'éducation des proches.

Pallier au "manque", puis retrouver une vie normale

A terme, un sevrage du produit de substitution sera possible. Ce type de substitution s'apparente donc à un présevrage plus qu'à une parfaite substitution. Elle expose au risque inévitable de la continuation du "shoot" occasionnel et des pathologies qui s'y attachent. 11 faut savoir repérer les limites du patient face à la pharmacodépendance psychique, 1'environnement, sa tolérance au manque et si besoin passer à l'autre type de substitution.

Substitution et pharmacodépendance psychique: à la différence de la pharmacodépendance physique, la pharmacodépendance psychique s'exprime encore après un sevrage physique. Ses symptômes vont du besoin de consommer aux symptômes très atténués de manque physique.

L'usage de fortes doses de buprénorphine, 8 à16 mg par jour, limite fortement ces besoins et les risques de reconsommation lors de situations critiques. La dose utile est trouvée en interrogeant le patient sur ses états de manque "récurrents". S'il y a consommation d'opiacés IV, on augmente la dose du produit de substitution. 11 n'y a en théorie pas de dose maximum.

L'absence d'ètat de manque doit permettre au patient de retrouver une vie sociale normale, de recréer des liens sociaux, familiaux et professionnels et de s'implanter hors du milieu à risque.

Mais les risques de rechute sont beaucoup plus élevés à l'arrêt de la substitution qui ne doit être envisagée qu'aprés une sortie des contextes et situations à risque de consommation. Cette substitution peut durer plusieurs années.

La relation psychothérapique ne doit pas tomber dans le monotone renouvellement d'ordonnance. L'appréciation de 1'état du toxicomane et de son évolution est difficile car tout semble se dérouler aisément. Le bilan des acquis se fait lorsque l'on arrête la substitution. Parfois, après plusieurs années, on s'aperçoit qu'il n'y a aucun acquis psychologique ou psychiatrique car le patient perd ses "nouveaux moyens de communication" ou révèle une pathologie mentale ou n'assume plus des situations familiales conflictuelles qu'il semblait tolérer sous substitution. L'arrêt de la substitution doit donc se faire à l'occasion de périodes très sereines de sa vie, alors qu'il aura appris à surseoir à ses pulsions. Un antidépresseur peut utilement accompagner cette phase de "sensibilisation comportementale".

L'arrêt de la substitution

Quelque soit le mode de substitution, il arrive un moment où le patient semble pouvoir s'en passer. Se pose alors le problème du sevrage, soit brutal, de type hospitalier, soit progressif, moins traumatisant.

En pratique, le patient a souvent lui même commencé à baisser les doses en s'aidant du dosage à 0,4 mg. On peut pour cela profiter d'une période de vacances. La période de sevrage dure quinze jours à un mois selon les doses initiales. Elle peut être plus longue. 11 faut prévenir le sujet d'un échec possible.

Le sevrage intervient classiquement après trois années de traitement, sans que cette période soit impérative. 11 a lieu après évaluation des acquis et détermination des critères d'arrêt : critères médicaux (stabilité des sérologies virales, prise de poids, cycles hors contraception, sexualité chez l'homme, disparition de la constipation, soins dentaires effectués, absence de nouvelle pathologie), mais aussi sociaux (réinsertion familiale et sociale, permis, voiture, travail, rapports avec la famille, sport, etc.).

Prescrire n'est pas guérir, ni même prendre en charge un toxicomane. Ainsi l'utilisation d'une substitution n'est pas obligatoire ni indispensable, son indication dépend du patient auquel elle s'adresse. Le médecin doit rester maître de sa prescription et savoir expliquer au toxicomane le pourquoi de ce choix et ses conséquences comportementales.

L'usage psychotrope des produits de substitution n'est pas à négliger mais reste à évaluer.

sommaire FMC

19/07/2001