| |
|
|
|
|
|
Hépatites virales, nouvelles données en médecine générale
Fmc de Tournan
Par le Dr Jean-Paul Gervaisot
à partir d’une formation donnée par les docteurs Baumer Philippe et Desbiez Jean Paul.
Objectifs:
Qui dépister?Quelles informations doit-on donner au patient?
Que doit-on surveiller chez un patient traité ou non
Que doit-on faire en cas d’accident d’exposition au sang contaminé HCV+
Quel que soit l’hépatite, le dépistage concerne:
- les (ex-) toxicomanes i.v.
- les sujets ayant pu recevoir des produits sanguins < 1991
- les enfants de mère VHC + ou antigène HBS +
- les hémophiles, les hémodialysés, les donneurs d’organe
- les (ex-) usagers de drogues ++
- Les vagabonds sexuels
De façon plus spécifique,
pour l’hépatite B:
- la famille des porteurs d’antigène hbs + (Risque x 10)
- les professions de santé (Risque x 5)
Pour l’hépatite C:
- les toxicomanes même "sniffeurs" présente un facteur de risque élevé
- les fumeurs de haschich présentent d’après une étude américaine, un facteur de risque élevé!...?
L’hépatite B
:En cas de suspicion de phase aigue, on demande des antigènèmies hbs et hbe , et des anticorps antihbc IgM qui seuls signent l’atteinte récente.
La guérison sera marquée par la disparition de l’antigène hbs (et hbe) . L’immunisation sera apportée par des anticorps anti hbc IgG.
La chronicité de la maladie sera marquée par la persistance de l’antigène hbs, la persistance de l’antigène hbe , facultative, signant une forme de pronostic plus sévère.
Les nouveaux nés de mère ag hbs + sont touchés par l’hépatite B pour 90% si l’ag hbe est + et pour 20% si l’ag hbe est - .
La chronicité peut amener à un traitement par interféron.
L’hépatite C
Les formes aigues sont rarement repérées. Des formes fulminantes, exceptionnelles, existent chez des porteurs Ag hbs+. 70% des infections initiales sont asymptomatiques.
Le diagnostic se fait par un test Elisa positif (donc HCV+) confirmé par un autre test Elisa.
Il est conseillé de doser les transaminases puis de demander une recherche D’ARN viral (PCR HCV) . Les transaminases mettront en évidence une éventuelle hépatite liée au virus ou à une autre cause : alcool, médicaments.
Une PCR négative confirmée 6 mois après signifie une guérison (15% des cas)
Une PCR positive associée à des transaminases normales, le patient est dit "porteur asymptomatique", cela amène à discuter une ponction biopsie hépatique (affaire de spécialistes)
Une PCR positive associée à des transaminases élevées en dehors de toute autre cause d’hépatopathie justifie un bilan pré-thérapeutique (dont la ponction biopsie hépatique).
3/Quelles informations doit-on donner au patient?
Ce sont des informations d’épidémiologie et d’évolutivité avec ou sans traitement, informations dont le médecin doit aussi prendre conscience et présenter au cas par cas avec mesure. L’essentiel de ces informations se rapporte à l’hépatite C.
L’évolution de la maladie ne dépend pas de la quantité de virus car le mécanisme est probablement auto-immun.
L’age de contamination (supérieur à 40 ans), le sexe (masculin), la prise même modérée d’alcool, l’association avec une hépatite B, delta, un VIH sont des facteurs pronostiques négatifs.
L’évolution se fait vers la cirrhose dans 20% des cas. Il y a 1 à 4% de nouveau cas de carcinome hépato-cellulaire par an, indépendamment de la charge virale et du génotype du virus.
L’évolution de la fibrose débutante vers la cirrhose est linéaire. Si l’on connaît la période de contamination, le stade de la fibrose évalué sur biopsie, permet d’évaluer la progression et donc le pronostic.
Tous les patients ne peuvent pas être traités
Contre-indications au traitement:
- à l’interféron: psychose, dépression sévère, leucopénie, thrombopénie, transplantation, cirrhose décompensée, épilepsie non contrôlée,
Relatives : diabète non contrôlé, maladie auto-immune (thyroïde)
- à la ribavirine : insuffisance rénale terminale, anémie , hémoglobinopathie, cardiopathie sévère, grossesse ou absence de contraception,
Relatives : HTA, âge.
Beaucoup de traitements restent à venir, qui peuvent relativiser les conséquences affectives de ces contre-indications.
4/Que doit-on surveiller chez un patient traité ou non
Ces éléments font aussi partie de l’information à donner aux patients
En cas de traitement:
Les bithérapies s’avèrent efficace dans 30 à 60% des cas selon le génotype (respectivement génotype I par opposition aux autres génotypes) Le génotype I est le plus fréquent en France. La réponse est meilleure en l’absence de cirrhose. On obtient une négativation de l’ARN VHC (PCR).
Enfin, il y a en bithérapie de 12 mois, 20% d’abandons de traitement et, l’on ne sait pas encore, hors négativation de l’ARN VHC, si le traitement modifie le pronostic (cirrhose et carcinome hépato-cellulaire).
Une grande partie de la surveillance sera donc l’évaluation de l’efficacité du traitement, et la surveillance des effets secondaires.
Si l’évaluation de l’efficacité du traitement est du ressort du spécialiste, la surveillance des effets secondaires incombe tant au spécialiste qu’au médecin traitant.
On retiendra pour l’interféron: NFS PLAQUETTES TSH (leucopénie thrombopénie) et ETAT PSYCHIQUE.
Pour la ribavirine: NFS PLAQUETTES URICÉMIE, TEST DE GROSSESSE 1 FOIS PAR MOIS. Ces éléments de surveillance seront prolongés 4 à 7 mois après l’arrêt du traitement .
En cas de non traitement ou de contre indications:
En l’absence de cirrhose
Il faut surveiller annuellement les signes d’évolution vers une cirrhose.
Il faut rappeler que d’autres traitements sont à venir et rediscuter alors les choix thérapeutiques.
En cas de cirrhose:
Il faut rechercher une insuffisance hépato-cellulaire (biologie TP protides bilirubine 1 fois par an) traitement: greffe hépatique...
Il faut surveiller l’apparition d’une hypertension portale ( 1 fibroscopie par an pour évaluer l’importance de varices) traitement: Avlocardyl*.
Il faut rechercher un carcinome hépato-cellulaire (échographie, alpha foeto-protéine tous les 6 mois) traitements précoces : alcoolisation (de la lésion!), lobectomie.
Le pronostic en cas de non traitement est donc très lié à la disparition des facteurs aggravants (alcool en particulier) et à la qualité du suivi (compliance du patient)..
5/Que doit-on faire en cas d’accident d’exposition au sang contaminé HCV+
Le jour de l’accident :
- nettoyer la blessure (eau et savon), rincer puis antisepsie prolongée (Dakin ou eau de Javel diluée) .
-Apprécier le risque : profondeur de la plaie, type d’aiguille, volume de l’inoculum
-Déclarer 1'accident
-Consulter un médecin spécialiste rapidement (réseau, hépatologues)
-Faire le bilan sérologique initial : Ac anti-VHC, Ag HBs, Ac anti-HBs, VIH chez le sujet potentiellement contaminé.
- Si possible, chez le sujet potentiellement contaminant, idem + ARN du VHC (qualitatif puis, si +, quantitatif) .
Surveillance sous la dépendance du médecin spécialiste et du service référent:
- Transaminases : 2 fois par semaine pendant 2 mois, puis 1/mois pendant 4 mois, ARN du VHC par PCR à M2 Ac anti-VHC à M3, M6
-Traitement anti-viral (non validé) (Interféron 10 MU par jour jusqu’à normalisation des transaminases) .
27/10/99