Démences séniles: critères diagnostiques, perspectives thérapeutiques.

Fmc de Tournan 16/12/99

Par le Dr Jean-Paul Gervaisot

Le diagnostic de démence sénile revêt actuellement un intérêt particulier du fait de la perspective de nouvelles thérapeutiques dans les atteintes évocatrices de maladie d’Alzheimer. Ce type de démence représente la majorité des cas (80%), et, avec l’augmentation de l’espérance de vie, touchera de plus en plus de patients, d’où l’importance du thème pour les médecins généralistes.

Diagnostic

Le diagnostic de démence est évoqué sur 2 éléments:

- l’atteinte de la mémoire portant tant sur les faits récents que anciens.

- l’atteinte des fonctions cognitives (altération des fonctions de raisonnement, altération des praxies, altération des capacités de reconnaissance, le tout à des degrés divers).

Ces atteintes vont engendrer des modifications de la personnalité et des troubles de la thymie.

Ces troubles sont définitifs.

Ces éléments sont évoqués au niveau du médecin généraliste à partir de questions simples faisant appel à la mémoire et au raisonnement. Il existe quantité de tests à partir desquels il est possible de quantifier les atteintes et performances résiduelles. Le plus utilisé est le MMS (minimental status) , il demande une vingtaine de minutes pour être effectué.

Diagnostic différentiel

Les deux principaux diagnostics différentiels sont :

- La dépression

- Les états confusionnels (traumatismes, troubles métaboliques, iatrogénie, syndromes infectieux...).

La différentiation peut être très difficile d’autant que les pathologies sont souvent intriquées.

A la différence de la démence, ces troubles sont passagers mais peuvent être graves et létaux. Leur recherche ne peut être négligée.

Principales étiologies démentielles

Le diagnostic positif est un diagnostic anatomopathologique , donc le plus souvent d’autopsie, c'est la raison pour laquelle on parle de démence type alzheimer en clinique. Les lésions engendrent des troubles essentiellement pariéto-temporaux. L’évolutivité est trés variable. L’EEG, la ponction lombaire et le scanner n’apporte rien au diagnostic positif.

Beaucoup plus rare que la maladie d’alzheimer, cette démence se caratérise par des troubles frontaux prédominants. Le diagnostic positif est également anatomopathologique.

Les démences vasculaires et mixtes.

Elles représentent environ 30 % des démences. Leur évolutivité est liée au traitement de la cause, et donc à sa mise en évidence.
Le bilan auscultatoire simple, l’ECG, le doppler cervical, l’échographie cardiaque, le holter ECG, le scanner y trouvent une importance dans la prévention de la récidive.

Toutefois une pourcentage très important de démences mixtes , alzheimer et vasculaires, modère les résultats.

Les démences chirurgicales curables

On retiendra, outre les hématomes sous duraux, les hydrocéphalies à pression normale (troubles mentaux, troubles précoces de la marche, et troubles sphinctériens),

les tumeurs cérébrales d’évolution lente. Le scanner ou l’IRM apporte un diagnostic de pathologie curable souvent.

Les démences métaboliques ou endocriniennes

Chez la personne âgée, l’insuffisance thyroïdienne doit être systématiquement recherchée.

Les origines métaboliques ou toxiques sont essentiellement le diabète (hypoglycémies iatrogènes), l’alcoolisme chronique, les syndromes carentiels, les métaux (aluminium, bismuth, lithium, plombs)

Les démences infectieuses

Les plus classiquement évoquées sont le SIDA, la syphilis, la maladie de Creutzfeld-Jakob. Cette dernière est évoquée sur un aspect EEG caractéristique.

Alzheimer et démence vasculaire représentent la quasi totalité des démences à un ou deux pour cent près.

Bilan étiologique d’une démence.

Il a pour intérêt d’éliminer une démence curable ou stabilisable, et d’éliminer un état confusionnel. Il est difficile d’être exhaustif . Le contexte sera donc fondamental pour orienter les investigations.

Schématiquement, on peut retenir pour le bilan biologique initial systématique chez une personne âgée:

NFS VS IONO glycémie bilan thyroïdien (VDRL TPHA HIV sont classiquement demandés).

Les tests psychomoteurs sont fondamentaux car ils apportent des éléments qui souvent établissent ou infirment le diagnostic. En outre ils permettent de chiffrer l’atteinte et secondairement l’évolutivité. Ils sont donc plus importants que les examens qui suivent.

EEG et scanner ou IRM seront demandés plus ou moins rapidement en fonction du premier bilan ou d’éléments cliniques d’orientation.

Prise en charge et traitement des démences type alzheimer (et mixtes).

L’information de la famille est fondamentale car le maintien à domicile le plus longtemps possible est essentiel pour ces patients. Les nouveaux traitements anticholinesthérases n’ont d’effets que dans 6% des cas, et donc ne constituent pas la panacée attendue par l’entourage.

Un certain nombre de classes thérapeutiques seront à proscrire, de type anticholinergique, car aggravant les troubles mnésiques et engendrant des états confusionnels: ce sont les antidépresseurs tricycliques et les antiparkinsonniens de synthèse.

Dans la mesure du possible, les benzodiazépines sont à éviter. Les neuroleptiques sont aussi à éviter mais certains produits comme le tiapridal* ou le risperdal* peuvent être utilisés à moindre risque.

Les antidépresseurs de type sérotoninergique sont utilisables. Ils sont même utilisé systématiquement en début de prise en charge afin d’éliminer un syndrome dépressif atypique et de lutter contre la composante dépressive qui accompagne les démences.

Les anticholinesterasiques.

Ils représentent le traitement actuel et n’apportent que 6% de résultats positifs. Ces résultats positifs, avec le recul actuel, ne sont évaluables que sur les tests psychométriques et pas cliniquement. Ils se caractérisent surtout par un ralentissement de l’évolutivité. Toutefois, il importe de savoir que chez les non répondeurs, l’arrêt du traitement se solde souvent par une aggravation "vertical" des troubles. Il est donc habituellement conseillé de continuer ces traitements. Les deux produits actuellement utilisés sont Aricept* et Exelon*. Contrairement à leurs prédécesseur, ils ne demandent pas de surveillance ou précaution d’emploi particulière. D’autres molécules sont à l’étude.

A noter enfin une thérapie vaccinale, amiloïde, qui semble avoir donné des résultats prometteurs chez le rat.

Pour en savoir plus: http://perso.wanadoo.fr/jean-pierre.martin/199art1.htm

Pour calculer le score du MMS, télécharger sur DOC'KIT ce programme (Pour PC):

DEPISTAGE DES TROUBLES MNESIQUES : LE MINI MENTAL SCORE (MMS)  (12,1 Ko)

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