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ARBRES DÉCISIONNELS DE LA PRISE EN CHARGE DE PATIENTS HÉROÏNOMANES

Par le Dr Jean-Paul Gervaisot


Arbre décisionnel de la prise en charge psychologique et psychiatrique

Arbre décisionnel de la prise en charge organique

Arbre décisionnel de la prise en charge sociale


Arbre décisionnel de la prise en charge psychologique et psychiatrique dans le suivi d’un héroïnomane

 Le travail décisionnel va s’effectuer autour de la cause de la prise d’héroïne, de son mode d’administration et de l'évolution. La consultation initiale aura entre autre pour but de déterminer ces éléments.

 Aucune cause évidente (très rare): essai de sevrage en s’aidant de buprénorphine à dose régressive sur 8 à 14 jours, arrêt de travail et délivrance quotidienne avec prise devant le pharmacien. Aide familiale si possible.

En cas d’échec, réévaluer la cause en fonction des symptômes psychiatriques apparue durant l’essai de sevrage, repérer et traiter les pathologies organiques douloureuses révélées par la baisse des doses de drogues "antalgiques " et retenter un sevrage.

En l’absence de cause évidente, discuter avec le patient d’un sevrage hospitalier ou de la pérennisation du traitement par buprénorphine. Dans ce dernier cas, il est utile d’associer pendant quelques mois un antidépresseur.

La ou les causes de le prise d’héroïne sont souvent trouvées ou évoqués au bout de quelques mois, parfois plusieurs années (violences sexuelles ,enfant battu, traumatisme majeur, sentiment de culpabilité sur faits divers, psychose) On retourne alors dans les autres schémas.

Etat dépressif : On retrouve à l’interrogatoire des insomnies en cas de non prise de drogue, la toxicomanie a parfois été débutée tardivement (> 22 ans) . On retrouve une circonstance déclenchante.

On met sous antidépresseurs à choisir selon les symptômes. On met sous substitution afin d’extraire le patient du milieu à risque. On fait un suivi psychothérapeutique autour du travail de deuil. On fait une délivrance quotidienne pendant 7 jours avec prise devant le pharmacien. On réinsère rapidement quand cela n’est pas déjà fait. En aucun cas on ne met en péril un insertion préexistante, ce qui fait que souvent, l’arrêt de travail est impossible. La continuation du traitement de substitution et antidépresseur peut être très longue, parfois 1 à 2 ans. L’arrêt se fait à l’occasion de vacances, hors contexte d’usage antérieur, lorsque le patient est parfaitement inséré et a trouvé ou retrouvé une capacité d’anticipation sur sa vie à venir.

En cas d’échec (assez inhabituel si la prise en charge a été faite correctement), évoquer une psychose sous jacente, même légère, la continuation de circonstances favorisant la vulnérabilité (problèmes de couple ou familiaux, mauvaise évaluation de la cause de l’état dépressif, perversion du système de soins par le "patient" toxicomane, usage quotidien de haschich).

Psychose

Le diagnostic de psychose est parfois évident (troubles hallucinatoires, bouffées délirantes rapportées par le patient ou les proches). Dans la majorité des cas, le diagnostic de psychose se fait "à la longue". Il ne faut pas perdre de vue que les opiacés et, à un degré moindre la buprénorphine, ont un effet anti-psychotique non négligeable.

Un certain nombre d’éléments peut aider à y penser: une certaine étrangeté du contact avec le patient, l’échec de la prise en charge malgré une adhésion au suivi et plus particulièrement au thérapeute, la bonne acceptation des neuroleptiques qui est inhabituelle chez les usagers de drogues, l’aggravation fréquente lors de prise de haschich ou de cocaïne ou la mauvaise tolérance rapportée de la cocaïne.

L’orientation est donc psychiatrique, en sachant que les patients préfèrent avoir une étiquette de toxicomane que de malade mental, et que les psychiatres ne veulent souvent pas prendre en charge des patients usagers de drogues.

La plupart du temps, ce patient reste à la charge du médecin traitant. La mise sous méthadone est plus judicieuse que la mise sous buprénorphine, car le premier produit est plus sédatif et plus anti-psychotique. Toutefois, dans beaucoup de départements, les places sont chères, on se retrouve donc avec une mise sous buprénorphine, faute de mieux.

Arbre décisionnel de la prise en charge organique dans le suivi d’un héroïnomane

Avant propos (long mais indispensable).

La prise en charge des troubles organiques chez un toxicomane, est évoquée par le médecin dès la première consultation. Elle est débutée, via des bilans, sauf problème urgent ou demande expresse du patient, dans les consultations suivantes.

L’arbre décisionnel est largement sous tendu par les caractéristiques des maladies associées et la notion d’urgence organique. En dehors de l’urgence organique, l’intérêt de l’arbre décisionnel suivant est d’optimiser les choix thérapeutiques en fonction du contexte. Ainsi, on ne s’acharnera pas à instaurer en urgence un bilan et un traitement anti-viral chez un porteur d’une hépatite C s’il est psychotique car ce traitement risque de faire décompenser la maladie mentale sur un mode dépressif.

Toxicomanie et pathologies douloureuses

Les principales pathologies douloureuses rencontrées chez les toxicomanes se révèlent au sevrage ou à la mise sous buprénorphine du fait de la disparition des antalgiques majeurs. Le non traitement précoce de ces douleurs engendre des rechutes rapides car le patient amalgame régulièrement ces douleurs et un état de manque. Il vit alors le traitement substitutif comme inefficace sur son "état de manque".

On trouve en cours de sevrage beaucoup de gastrites ou de gastralgies ulcéreuses. La mise sous IPP s’impose systématiquement si l’on sèvre, et selon l’interrogatoire si l’on met sous buprénorphine. Le traitement doit être donné 14 jours.

Les problèmes dentaires doivent être recherché et traité par un dentiste au décours d’un traitement antibiotique associé à des AINS (et un IPP ).

On trouve enfin beaucoup de problèmes rhumatologiques (sciatalgies et lombalgies en particulier, du fait de la fonte musculaire).

Toxicomanie et pathologies infectieuses.

On ne reviendra pas sur le problème des caries et abcès dentaires.

Le statut sérologique HIV , HCV , antigène hbs sera évoqué dès la première consultation, et demandé systématiquement. Le patient attend au moins cela du médecin. L’orientation sera fonction des résultats: HIV+ ou HCV+ OU ag hbs + : orientation spécialisée avant ou après un bilan biologique complémentaire (qui sera refait à l’hôpital) , selon ses connaissances et la demande du patient. Souvent la découverte de ces pathologies responsabilise le patient toxicomane et relativise les causes de cette toxicomanie. Parfois une sérologie positive engendre une dérive, d’où l’intérêt d’obliger le patient à anticiper sur son avenir, avant de faire ces sérologies. La prise de stupéfiants étant souvent une forme de non-suicide, les patients encore fragiles ne font pas leurs sérologies (report ou pertes d’ordonnances). Il ne faut donc jamais faire pression sur eux pour obtenir une sérologie.

En cas de sérologies d’hépatite B négatives (antigène et anticorps), on vaccine.

En cas de fièvre persistante, il faudra effectuer un examen général avec bilan biologique et radiologique, en sachant que l’antalgie est un handicap majeur dans la recherche diagnostique, autant que la compliance des patients.

L’interrogatoire recherchera des antécédents d’over-dose ou de crises convulsives. Les états déficitaire neurologiques sont fréquents, séquellaires d’over-doses, parfois révélés par des crises convulsives, parfois évidents, souvent négligés. Pourtant ces états ont des conséquences sociales importantes, outre le fait qu’ils compliquent parfois le suivi.

Enfin, on recherchera des signes de cœur pulmonaire chronique et d’HVD en cas de shoot car la moitié des over-doses ou étiquetées comme tel, sont en réalité des embolies pulmonaires massives. L’hypertension artérielle pulmonaire est donc la suite normale de micro-emboles multiples non létaux.

Arbre décisionnel

On recherche d’abord toutes pathologies rapidement dangereuses et l’on prévient (ulcères de sevrage, phlébites et para-phlébites) ou l’on traite et/ou oriente (syndrome infectieux sévère).

La notion de crises convulsives, d’over-dose, de prises de benzodiazépines régulièrement, ou d’alcool (polytoxicomanies) feront craindre la récidive de crises ou un état de mal. Chacun jugera de l’opportunité d’orienter le patient vers un service de médecine, ou d’utiliser dans le cadre du traitement de sevrage des antiépileptiques benzodiazépiniques (rivotril) ou non benzodiazépiniques (dépakine). La plupart du temps, le patient nous impose son choix. L’hospitalisation reste la meilleure solution médico-légale, car il est rare que des services même spécialisés tiennent compte de tous ces items.

Prévenir les douleurs liées aux pathologies organiques associées, est aussi une priorité de pré-sevrage ou de mise sous buprénorphine. Ces douleurs résistantes aux antalgiques moyens, sont source d’arrêt de traitement. L’information est importante afin d’éclairer le patient sur l’origine de ces douleurs (ce ne sont pas des symptômes de manque).

Ultérieurement, on bilantera les problèmes chroniques: douleurs, hépatites, état déficitaire, hypertension artérielle pulmonaire, gastrites persistantes, caries dentaires...

Stratégie thérapeutique.

C’est du bon sens de médecine générale:

- on ne s’excitera pas sur un bilan d’hépatite C chez un dépressif sévère ou grave, qui n’aura pas de traitement anti-viral: il y a d’autres priorités.

- si on doit sédater le patient, on prendra des produits à vertu anti-convulsives s’il est connu comme épileptique. De même, si le patient est suspect d’être psychotique, on utilisera un neuroleptique...

- certains antidépresseurs sont à la fois sédatifs et antalgiques.

- dès la moindre suspicion d’usage immodéré du traitement, on s’aidera de la famille ou du pharmacien, via une délivrance quotidienne.

- on attendra après information, que le patient se décide à faire ses démarches de soins: enjoindre un patient (qui ne se sent pas prêt) à faire des soins aboutit régulièrement à une rupture du lien médical, et donc à un risque morbide accru.

 Arbre décisionnel de la prise en charge sociale dans le suivi d’un héroïnomane.

Le médecin a une place limitée dans cet arbre décisionnel. Son rôle consiste à stimuler ou modérer les démarches du patient en fonction de ses problèmes de santé et du pronostic. Il ne doit pas laisser le patient s’engager dans des voies impossibles à court ou moyen terme, et le mettre ainsi à nouveau dans une situation d’échec. C’est encore du bon sens de médecine générale.

Toute maladie grave ou prolongée doit s’accompagner d’une mise en ALD ou en longue maladie (article 324 l), ou invalidité (COTOREP).

Quelques exemples:

- on incitera la plus grande partie des patients à reprendre le travail ou à travailler le plus vite possible, mais on n’incitera pas un patient à s’investir dans la recherche d’un travail définitif ou d’un stage de formation si l’on sait qu’il ne pourra pas le finir pour cause de traitement, de maladie ou de capacité intellectuelle.

- on évoquera chez un patient stabilisé, la possibilité d’un déménagement si le contexte environnemental (quartier ou famille) semble délétère.

- on orientera vers une assistante sociale un patient en difficulté ou en détresse sociale, tout en sachant qu’il est parfois plus efficace de s’adresser à des structures spécialisées dans la prise en charge de précarité pour obtenir une prise en charge plus globale. Chacun a ses correspondants, beaucoup de structures sont allergiques à l’évocation même du mot "toxicomane".

- d’une manière plus générale, on ne se débarrassera pas d’un patient moyennant une adresse bidon, il est toujours préférable de connaître le correspondant, de le contacter, et de ne pas lui adresser des patients mal stabilisés ou du moins, qu’il ne pourra pas ou ne saura pas gérer. "On ne se débarrasse pas d’un patient toxicomane, on s’en embarrasse"


sommaire FMC

24/10/99