Résultats du questionnaire sur les bases de données médicamenteuses électroniques (suite)
Synthése
114 professionnels de santé ont répondu volontairement à un questionnaire sur les bases de données médicamenteuses électroniques, questionnaire déposé sur le site FULMEDICO entre le premier septembre 2000 et le 30 novembre 2000. Rappelons que le questionnaire a été relatif au couple base de données médicamenteuses – logiciel de dossiers médicaux, les médecins utilisant leur base de données à travers leur logiciel médical. Trois groupes ont pu être individualisés, les utilisateurs de Thésaurus-Vidal-Semp + Médiavidal + Vidal gratuit (50%), les utilisateurs de BCB (17%) et les utilisateurs de Data-Semp (18%). Les médecins ont donné une note de satisfaction et de degré d'utilisation allant de 0 à 5 pour chacune des 32 fonctions utilisables actuellement. Il leur était demandé de rajouter un commentaire libre sur leurs déceptions et sur leurs souhaits d'amélioration. Il leur a été aussi demandé leur avis sur certains problèmes de responsabilité et sur celui du financement de ces bases de données.
La satisfaction globale moyenne est estimée à 2,40/5. Les fonctions les plus appréciées sont : le choix du médicament par nom commercial, la gestion des renouvellements, le paramétrage des posologies personnelles, les posologies qui peuvent être mémorisées, le calcul du coût des ordonnances enfin la prise en compte des interactions médicamenteuses . Ce classement est à peu de chose près le même quelque soit la base utilisée. Le seul élément discordant est la sévérité des femmes pour qui la satisfaction globale est estimée à 1,9/5.
Au niveau du degré d'utilisation des fonctions, on retrouve les mêmes fonctions en tête de classement. Les femmes se distinguent aussi au niveau de l'utilisation des fonctions : 17 fonctions sur 32 n'étant pratiquement pas utilisées contre 8 pour la moyenne des 114 utilisateurs. Dans l'ensemble, elles utilisent moins les possibilités de leur base de données médicamenteuses.
Sur le plan responsabilité, les médecins estiment à 69% que l'industrie pharmaceutique est responsable des informations relatives aux données spécifiques des médicaments (indications, posologies, effets secondaires, etc..) , à 73% que l'AFSSaPS est responsable des informations relatives à la pharmacovigilance qu'elle impose (interactions médicamenteuses, contre-indications, grossesse et allaitement etc..).
Certaines informations des RCP (résumé des caractéristiques du produit) sont considérées comme « peu claires » et les médecins estiment à seulement 31% que les éditeurs de base de données ont droit d'interprétation pour intégrer ces informations à leurs bases de données médicamenteuses. Dans le cadre du codage des données, les médecins s'opposent à 54% au fait que les éditeurs de base de données médicamenteuses puissent utiliser un autre codage que celui qui serait proposé par le couple qui rédige les RCP à savoir le couple Industrie Pharmaceutique – AFSSaPS. Dans cette même logique, ils estiment à 85% que les bases de données médicamenteuses doivent être inter-opérables, c'est à dire que le changement de base ne fasse pas perdre les informations consécutives aux liens dossier médical – base de données médicamenteuses que le médecin aurait inscrites. Dans le cadre des relations entre les éditeurs de bases de données médicamenteuses et les éditeurs de logiciels médicaux, 58% des médecins sont favorables au fait que les éditeurs de bases aient un droit de regard sur l'intégration de leur base dans les logiciels médicaux.
Sur le plan financier, 84% des médecins estiment que c'est à l'industrie pharmaceutique de financer les bases de données pharmaceutiques, 84% estiment que les mises à jour des bases devraient être gratuites pour eux, 20% seulement estiment que c'est à eux de financer le logiciel d'exploitation de ces bases de données.
En ce qui concerne les mises à jour, 47% des médecins estiment que les mises à jour sont actuellement faciles, la fréquence souhaitée de mise à jour devrait être pour 34% mensuelle, et pour 30% en temps réel. Le mode de mise à jour est souhaité sous forme CD pour 54% des médecins, mais aussi pour 77% par internet.
Plutôt que de faire une liste des critiques et des souhaits d'amélioration de ce qui existe déjà, il nous a semblé plus intéressant, à partir des éléments indiqués dans les pages de commentaires du questionnaire, de décrire le fonctionnement d'une base de données médicamenteuses qui pourrait être souhaitée par les médecins. Ils trouvent effectivement l'actuel trop lourd à utiliser, ne veulent pas d'une « usine à gaz », et redoutent en toute légitimité toute modification qui risquerait de compliquer encore l'utilisation de ces bases de données. En préambule, disons que l'intérêt d'une base de données médicamenteuses informatisée est de rendre simple et rapide ce qui serait en fait lourd et complexe sur le papier, la complexité devant se cacher derrière l'écran et non se retrouver dans les mains de l'utilisateur. Malheureusement, actuellement, on a plus l'impression d'être en présence d'une informatisation des bases de données médicamenteuses « papier » plutôt que d'être en présence de véritables bases de données médicamenteuses informatisées.
Une base de données médicamenteuses est une collection de RCP (eux-même étant une base de données sur un médicament) rédigés par le couple IP/AFSSaPS, est il est anormal que la brique initiale, c'est à dire le RCP ne soit pas informatisée, ne soit pas rédigée avec un langage codé imposé, des points communs (DCI, excipients à effets notoires et leurs corollaires) et des liens (IAM) existants entre les différents RCP. Une telle façon d'agir permettrait une mise à jour simultanée de tous les RCP concernés en cas de connaissances nouvelles, évitant ainsi erreurs et oublis.
Les bases de données médicamenteuses actuelles sont couplées avec un logiciel d'exploitation spécifique à l'éditeur de base, et il semblerait plus logique, remarque faite par certains, que le médecin rédige son ordonnance dans ce logiciel, puis qu'il y ait enregistrement de cette ordonnance dans le dossier médical. Au lieu de cela, l'éditeur de logiciel de gestion de dossiers médicaux intègre cette base avec ou sans les fonctions imposées ou proposées par l'éditeur de base, et le médecin rédige son ordonnance directement dans le dossier-patient, ce qui ne peut qu'augmenter la complexité et le nombre d'erreurs inhérentes à ce transfert de responsabilité et de compétences. La constatation que les éditeurs de base de données médicamenteuses aient un droit de regard sur l'intégration de leur base dans les logiciels médicaux ne fait que confirmer ce problème.
Les médecins ayant leurs connaissances médicales, leurs habitudes et un désir de liberté de personnalisation de leurs prescriptions, il est naturel de trouver en tête des fonctions les plus appréciées la recherche d'un produit par nom commercial, le paramétrage des posologies personnelles et la mémorisation de ces posologies. Mais peut-être aussi parce que le reste n'est pas performant. Ils sont également très demandeurs d'une possibilité de prescription en DCI, ce qui n'est pas la même chose que la recherche d'un nom en DCI qui est ensuite traduit par le logiciel en nom commercial. Cette demande, issue de la multiplication des génériques et du droit de substitution par les pharmaciens n'est toujours pas intégrée dans toutes les bases et encore moins au moment de la prescription à partir du logiciel médical. Mais lorsque le médecin a besoin d'une aide à la prescription, quelle est sa demande? Un choix par AMM. Certes il existe un choix par « classes thérapeutiques », mais cette classification s'arrête justement aux AMM pour limiter la complexité que l'on retrouverait naturellement sur support papier. Ceci est particulièrement vrai en infectiologie, par exemple on ne retrouve pas dans la classe « traitement de l'ulcère gastro-duodénal » la liste des antibiotiques autorisés. Ou pour les maladies moins habituelles comme la maladie de Gilles de La Tourette. Maintenant, avec les AMM, on touche un domaine de prédilection pour les « données peu claires » des RCP. Le fait que la responsabilité du codage soit transféré du couple IP/AFSSaPS (le premier proposant une indication, le deuxième confirmant) vers les éditeurs de base de données médicamenteuses va poser certainement de gros problèmes. A titre d'exemple, il suffit de regarder les indications de la PYOSTACINE sur le RCP, les vraies indications, les correspondances en CIM 10 proposées (par BCB) et les indications proposées en même temps que les posologies correspondantes. La responsabilité des uns est reportée sur celle des autres........
Actuellement, en cas d'assistance par leur logiciel d'aide à la prescription, les médecins peuvent avoir besoin au moment de la recherche d'un nom « par classes thérapeutiques » d'un premier tri par âge : « nourrisson, enfant, adulte » ; cette fonction n'existe pas.
La deuxième étape est celle du choix de la posologie. La préférence actuelle va au paramétrage des posologies personnelles, sans doute par absence de posologies informatiquement paramétrées par l'industrie pharmaceutique en fonction des AMM. Le besoin d'aide se fait sentir non seulement pour la posologie en fonction de l'AMM, mais aussi en fonction des caractéristiques du patient : âge, poids, créatinine, etc.. Dans ces cas, la posologie « fabricant » devrait être automatiquement calculée, ainsi que la durée optimale du traitement. En même temps, le logiciel devrait être capable d'indiquer automatiquement les horaires de prises en fonction des recommandations du fabricant.
Dans le cadre du droit de liberté de personnalisation, les médecins demandent aussi la possibilité de pouvoir modifier « manuellement » une ordonnance après édition, ce que certains ne peuvent faire actuellement.
La troisième étape est celle de la pharmacovigilance. La prise en compte des ordonnances en cours est une fonction appréciée pour les interactions médicamenteuses, mais la possibilité d'ajout d'une fenêtre pour inscription des prescriptions faites par d'autres médecins ou par auto-prescription est une demande formulée. Quant aux interactions nutritionnelles, une fenêtre devrait apparaître en cas d'interaction éventuelle pour pouvoir en avertir le patient.
Au niveau des contre-indications, la prise en compte des caractéristiques du patient qui hormis le sexe sont des variables, (âge, poids, créatininémie, grossesse, allaitement etc..) devrait être automatique à partir des dernières indications prises dans le dossier-patient.
La prise en compte des pathologies en cours ou anciennes est une fonction très complexe si on veut qu'elle soit performante, ce qui nécessite un codage identique des bases de données médicamenteuses et des logiciels médicaux, un infarctus du myocarde ancien ou récent n'ayant pas la même signification, et le médecin ne pouvant passer son temps à actualiser de telles données pour les rendre compatibles avec les thesaurus des bases de données médicamenteuses. Une interopérabilité des bases est d'ailleurs demandée pour éviter les pertes de liens en cas de changement de base. Une véritable coopération entre éditeurs de bases de données médicamenteuses, éditeurs de logiciels médicaux et utilisateurs est donc essentielle à ce niveau.
On retrouve des inquiétudes analogues au niveau de la gestion des allergies, des hypersensibilités, des intolérances aux excipients à effets notoires. Au niveau de ces fonctions, se pose aussi le problème de l'imputabilité d'une intolérance, du degré de cette intolérance, ces éléments intervenant dans les choix futurs de prescription. Mais quand le prescripteur a changé, sur quelles informations fiables le nouveau prescripteur pourra-t'il se baser? La aussi, une collaboration étroite est nécessaire entre éditeurs de bases, éditeurs de logiciels et utilisateurs.
La prise en compte des précautions d'emploi, en dehors de la lecture du RCP n'est pas gérée actuellement. Se pose aussi le problème des précautions liées à l'association de plusieurs médicaments, ce qui rejoint la gestion des IAM. Aussi, les précautions d'emploi peuvent être en rapport avec certaines conditions physiopathologiques, ce qui rejoint la gestion des contre-indications.
La gestion des effets indésirables, en dehors de la lecture des monographies est impossible. Encore faut il remarquer que la mode actuelle d'indiquer en « effets indésirables » tout symptôme ou toute pathologie survenant au cours des essais cliniques sans tenir compte de la moindre imputabilité fait que cette fonction n'est pas près d'être mise en oeuvre. Pourtant, en présence d'un effet indésirable possible, une analyse de l'ordonnance en cours pourrait permettre de sélectionner par ordre d'imputabilité décroissante les différents médicaments pouvant être responsables. Actuellement, tous les médicaments seraient en cause rendant toute exploitation impossible, et toute information raisonnée du patient impossible. La responsabilité de ce fait est de toute évidence dans les mains de l'industrie pharmaceutique qui pense d'abord à se protéger juridiquement que de donner une information utile à la santé des patients.
Les autres fonctions proposées par les bases de données médicamenteuses ne sont pas essentielles à la gestion du dossier-patient. La consultation des monographies sur écran n'est pas jugée plus satisfaisante que la lecture sur papier, la lecture en diagonale étant possible sur ce dernier support, pas sur écran. Si l'industrie pharmaceutique rédigeait les RCP pour une lecture sur navigateur, avec liens hypertextes permettant d'aller rapidement d'un endroit à un autre, voire d'une monographie à une autre, les médecins verraient là un véritable progrès. Pour une monographie courte, la lecture sur écran est encore acceptable, ce qui ne l'est plus pour les monographies de produits récents du fait de leur longueur. Au lieu de cela, encore une fois pour se couvrir juridiquement, on trouve en différents endroits des monographies des informations qui n'ont rien à y faire, ce qui rallonge d'autant et inutilement la longueur des monographies.
Si les fonctions d'optimisation médico-économiques sont appréciées (sans qu'elles soient pour autant fréquemment utilisées), c'est sans doute parce qu'elles sont efficaces. Calcul du coût de l'ordonnance et substitution par un générique en tenant compte des excipients à effets notoires (notamment chez BCB). Cependant il a été fait remarquer que ces fonctions sont des fonctions à visées purement et faussement économiques, le vrai besoin de substitution se faisant en réalité sentir pour un médecin au niveau d'une même AMM dans un but d'optimisation pour un meilleur bénéfice-risque et non pour un meilleur coût. Mais la recherche d'un produit par AMM n'existe pas.....Si les éditeurs de base de données médicamenteuses ne sont pas de connivence avec l'industrie pharmaceutique, il serait temps qu'elles mettent en chantier ces fonctions réellement économiques. La réaction des médecins face à la prise en charge du financement des bases médicamenteuses n'est peut être pas étranger à ces suppositions.
Voilà, le voyage est terminé; réservons le mot de la fin à l'un des participants de l'enquête : « il règne une impressionnante cacophonie entre les parties prenantes, et le chemin sera long pour harmoniser tout ceci. Cependant le progrès est déjà incommensurable par rapport à l'utilisation des bases de données médicamenteuses papier. Soyons exigeants et vigilants, mais ne crachons pas dans la soupe, elle n'est déjà pas si mauvaise »
Remercions aussi les 114 participants qui sans leur volontariat n'auraient pas permis cet exposé
Fin
Derniére mise à jour le 18/02/2001