Résultats du questionnaire sur les bases de données médicamenteuses électroniques (suite)

Résultats- 1ére partie

Profil des utilisateurs

114 questionnaires exploitables ont été reçus au cours de la période de l'étude s'étendant du 1er septembre au 30 novembre 2000.

            Bases de données médicamenteuses utilisées

Thésaurus-Vidal-Semp qui remplace le Médiavidal, et le Vidal gratuit totalisent 50% des bases utilisées. La Data Semp est encore utilisée à raison de 18%. La banque Claude Bernard est représentée à concurrence de 17%.

Les 8% « autres » correspondent aux bases : Ordosur, IMS Health, Biostat, DSI Vidal et les bases personnelles.

Les 7% « sans base » correspondent aux utilisateurs de Vidalpro.net et de Biam.

            Année d’achat de la première base et année d’achat de la dernière mise à jour

Le nombre d'achat des bases de données médicamenteuses semble avoir décollé en 1995 pour aller vers un pic en 1998, mais on peut supposer que les médecins informatisés depuis 1999 ne vont pas encore tous sur internet. Quand à la mise à jour de leur base de données médicamenteuses, la grande majorité des médecins ont fait l'effort de la faire en 2000.

Logiciels utilisés

Les logiciels de gestion de dossiers médicaux utilisés avec les bases de données médicamenteuses ont été : Hellodoc, Axisanté, Médiclick, Médistory, Ordogest, Médigest, Eglantine, Mégabase, Easyprat, Hypermed, Dbmed, Ordovitale, Médicina, Papyrus, Altyse, fisimed, Dia et Coccilog. Le grand nombre de logiciels utilisés ne permet pas de faire une analyse par logiciel de gestion de cabinet du fait d'un trop petit nombre pour chacun d'entre eux.

Une comparaison ne pourra être faite qu'au niveau des bases de données, à savoir BCB d'un coté, Thésaurus-Vidal-Semp + Médiavidal + Vidal CD gratuit d'un autre, enfin Data Semp.

L'utilisateur final ne travaillant sur sa base médicamenteuse le plus souvent qu'à travers son logiciel de dossiers médicaux, on pourrait supposer qu'il lui est difficile de faire la part des choses entre ce qui est de la responsabilité des fournisseurs de données (industrie pharmaceutique + AFSSaPS), des éditeurs de bases de données, et des éditeurs de logiciels de dossiers médicaux. Les commentaires libres font cependant ressortir qu'une grande majorité les médecins font la différence. Pour éviter certaines susceptibilités, l'analyse des commentaires se fera par thème, chacun pourra reconnaître ce qui lui appartient.

Choix du médicament

Au niveau du choix du médicament, les deux principales récriminations sont l'absence de possibilité de prescription en DCI, et de prescription en fonction de l'AMM et son corollaire, celui de signaler les prescriptions hors AMM.. Est aussi noté la difficulté de prescription de la parapharmacie, le médecin ayant l'habitude de marquer « compresses 40X40 » ou « bas de contention classe I » sans spécifier de marque. Il est fait aussi mention qu'il serait bien de marquer en parallèle la DCI et le nom commercial lors de la rédaction de l'ordonnance à partir du logiciel médical.

Au niveau de la prescription est également demandé de pouvoir modifier l'ordre initial indiqué sur l'ordonnance sans devoir effacer et réécrire.

Choix de la posologie

Les critiques sont plus sévères au niveau des choix de posologies, et les médecins font bien la différence entre ce qui est du ressort du couple « industrie pharmaceutique - AFSSaPS », des éditeurs de base de données ou de logiciels. Je cite : « l'éditeur de base de données ou de logiciel médical n'a pas à se mêler de posologie et doit se contenter de proposer les posologies validées dans le Vidal, sinon indiquer les sources bibliographiques qui l'ont inspiré ». De fait, il n'existe pas d'informatisation des posologies, aussi soit les éditeurs laissent libres les médecins de leurs choix, soit leurs font des propositions qui ne plaisent pas. « posologies types non utilisables en l'état »; « posologies non fournies, une sérieuse lacune »; « posologies parfois peu précises et difficiles à mettre en oeuvre »; « posologies inexactes, voire délirantes »; « ne pas mettre les posologies fabricant me semble être une faute extrêmement grave car le choix des posologies proposées ne permet pas de savoir à quelle affection ou quel âge se rapporte la posologie ».

Un manque important rapporté est l'impossibilité pour le logiciel de calculer une posologie en fonction des caractéristiques du patient (âge, poids, surface corporelle, insuffisance rénale ou hépatique etc....), là ou l'informatique serait la plus utile! De signaler une posologie hors AMM. Le paramétrage personnel reste donc encore la fonction la plus utilisée et la plus appréciée. Une demande a été faite pour pouvoir indiquer « 0 boite » pour que le pharmacien ne délivre pas, ce qui semble être un manque dans certains logiciels.

La gestion des renouvellements « une des meilleures fonctions » est évidemment aussi une fonction appréciée, mais qui nécessite encore des améliorations (taux de satisfaction de 3,73/5) de la part des éditeurs de logiciels médicaux.

La prescription des préparations magistrales est une voie qui n'a pas encore été ouverte.

Pharmacovigilance

« Voilà le seul intérêt médical de payer pour une base de données intégrée à un logiciel médical, mais l'affaire n 'est vraiment pas au point! »; « s'agissant de fonctions de sécurisation, l'approximatif est inacceptable! »; « de gros progrès à faire »; « ça c'est pas au point ». Le mécontentement semble général. Surtout pour la prise en compte des contre-indications; « sans ordre »; « non fiable »; « gros manques »; « inutilisable en pratique ». La fonction la plus appréciée est celle des interactions médicamenteuses : « à peu près correcte; « bien pour les degrés d'alertes ». Avec quelques notes discordantes : « sans niveau de gravité »; au niveau de certains logiciels, il existe une perte des liens avec le changement de version. Un reproche aussi est la non prise en compte des ordonnance-types et des ordonnances en cours pour la gestion des alertes. Aussi sont signalées les erreurs en excès, notamment au niveau des interactions entre les produits d'action locale et par voie générale.

Une demande est celle d'alerte sonore pour les interactions ou contre-indications graves.

Au niveau des effets secondaires ou des interactions médicamenteuses, il est souhaité de « mettre en valeur les effets de classe et les effets propres ».

Au niveau des effets secondaires, il est reproché de ne pouvoir analyser l'ordonnance avec affichage des items en fonction de leur fréquence de survenue et de leur imputabilité.

La gestion des allergies est aussi qualifié de « peu fiable », « incomplète », « trop compliquée à mettre en oeuvre ».

Grossesse et allaitement sont considérées comme des fonctions actuellement « fantaisistes », « avec de gros manques », « lourde pour des états transitoires ».

Enfin, en ce qui concerne la prise en compte du terrain, la prise en compte du poids, de l'âge, de la biologie, ces fonctionnalités  sont inexistantes, sinon trop compliquées quand elles existent. Et pourtant, il s'agit de fonctions les plus réclamées.

Autres fonctions

Les fonctions d'ordre médico-économiques n'attirent pas beaucoup les médecins. « je suis peu attaché au coût des médicaments, je ne gaspille pas, un point c'est tout »; « je n'utilise que très exceptionnellement les fonctions de substitution et d'optimisation, mais les ayant essayées elles me paraissent relativement efficaces »; « la substitution nous échappe puisque ce sont les pharmaciens qui s'en chargent »; « je ne me sers absolument pas des fonctions RMO ». Ceux qui les utilisent ont un certain nombre de griefs à apporter. « le coût n'est donné que pour un nombre limité de médicaments »; « sur les ordonnances renouvelables, le coût est calculé sur plusieurs mois et non sur un seul ». La substitution s'effectue parfois automatiquement avec le produit le moins cher, sans choix, mais aussi sur toute l'ordonnance. En ce qui concerne les excipients, il est reproché qu'un grand nombre ne soit pas pris en compte. Dans certains cas, la substitution avec des produits voisins de la même classe (exemple IPP) est peu commode car dans une hiérarchie parallèle.

En ce qui concerne la lecture des monographies, il est signalé que « l'informatique devrait permettre de faire mieux que la simple lecture de la monographie » qui est « pénible à lire avec les menus déroulants ». Sur certaines bases, les monographies sont qualifiées de « rustiques ». Il est aussi demandé à ce que les effets de classes et les effets spécifiques d’un médicament soient clairement séparés.

Quand on demande aux médecins un avis général sur leur base de données médicamenteuses et les souhaits d'amélioration, l'optimisme n'est pas au rendez-vous. « L'informatique devrait aller plus vite que le papier »; « surtout ne leur demandons pas de fioritures, d'abord l'indispensable »; « c'est assez complexe comme ça, n'en rajoutez pas »; « ne pas transformer les bases de données en usine à gaz »; « beaucoup de progrès à faire »; « tout doit être amélioré, c'est peu dire ».

Un certain nombre de possibilités nouvelles sont cependant réclamées. Mentionner les noms étrangers des spécialités. La traduction en langue étrangère automatique des posologies pour étrangers de passage. De pouvoir rajouter des commentaires personnels sur les monographies. D'introduire les produits conseils afin de pouvoir prendre connaissance de leur nature, et de détecter des interactions éventuelles. De classer certains médicaments dans plusieurs hiérarchies différentes : exemple ALLERGODIL en allergologie, mais aussi en ORL. De proposer une base médicamenteuse allégée de visite, type Vidal de poche. De pouvoir remplir des formulaires de pharmacovigilance adressables aux centres indiquées dans la base (comme cela est fait dans le vidal papier). De pouvoir recevoir « en temps réel » toute information importante en provenance d'un centre de pharmacovigilance, de l'AFSSaPS, et de l'industrie pharmaceutique en cas de rupture de stock. De pouvoir utiliser conjointement plusieurs bases avec le même fichier patient, notamment dans les cabinets de groupe. De pouvoir éditer une ordonnance directement dans la base de données médicamenteuses et de l'importer ensuite dans le logiciel médical. Enfin, une harmonisation du langage au niveau des différentes monographies.

Modification d'AMM et disparitions des produits retirés du marché

Il s'agit d'un sujet sur lequel les médecins sont partagés. Pour certains, le maintien dans les bases de produits supprimés entraîne « un risque de prescription de produits non disponibles, ce qui est du plus mauvais effet ». Pour les autres, au contraire, il faut maintenir les produits disparus en les signalant de façon visible. Il est toujours intéressant de pouvoir connaître la composition d'un médicament apprécié d'un patient mais disparu. Aussi pour la prise en compte des allergies croisées. Est avancé aussi le fait de ne plus pouvoir faire de substitution avec un produit analogue. A ce propos, certains éditeurs proposent une substitution automatique qui se révèle problématique car aléatoire « visiblement en fonction de critères non médicaux lors du renouvellement d'une ordonnance », ce qui peut provoquer des problèmes médico-légaux. Les interactions médicamenteuses avec une ordonnance en cours au moment de la mise à jour de la base de données médicamenteuses risquent de ne plus être prises en compte non plus.

Les modifications d'AMM posent également problème à certains. « pour garder une traçabilité de toutes nos prescriptions, il peut être utile que toute modification (datée) de la base utilisée s'accompagne d'une conservation de l'ancien texte, au moins sur demande pour info ». En effet, des litiges avec la SS pourrait en découler.

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