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Eléments pour choisir une base de données médicamenteuses électronique


par le Dr Y. Adenis-Lamarre

(exposé fait le 08 mars 2001 à Angoulême dans le cadre de l’association INFORMED)

NDLR: Abréviations utilisées dans l'article

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé ex Agence du médicament
BCB : Banque Claude Bernard
TVS : Thésaurus-Vidal-Semp
IAM : interactions médicamentateuses
PE : précautions d'emploi
CI : contre-indication
RCP : résumé des caractéristiques du produit

 

Le choix actuel 

La société VIDAL qui offre :

 Thésaurus-Vidal-Semp (en remplacement du Médiavidal [1997])

Vidal-CD (gratuit, financé gracieusement par l'industrie pharmaceutique)

La Data-Semp (en fin de carrière)

DSI-vidal (en fin de carrière)

 

 La société RESIP (Recherche et Etude en Systèmes Informatiques Professionnels) qui offre :

 BCB [1983]

Il existe d'autres bases, mais dépendantes d'un seul logiciel de gestion de dossiers médicaux (Ordosur, Biostat, IMS Health……)

Il existe des bases consultables sur internet ( via RSS ou non ):

Vidal :  http://vidal.rss.fr/

Thériaque www.theriaque.org (pour les hôpitaux)

BIAM  http://www2.biam2.org/acceuil.html (rachetée par Vidal, en fin de carrière)

 Propriétaires 

                        Vidal appartient au groupe HAVAS Médimédia.

                        RESIP appartient au groupe CEGEDIM

 Le Coût

                        Thésaurus-Vidal-Semp est commercialisé pour une version monoposte 980 Fr TTC, 1480 Fr pour version multiposte 3 postes, et 2480 Fr pour version multiposte 4 à 10 postes, ce pour une location de un an avec mise à jour par CD 3 fois par an. Le coût plus faible que BCB s'explique par une participation financière de l'industrie pharmaceutique.

                         CD-VIDAL  gratuit, à la place du VIDAL papier. (780 Fr pour avoir les deux versions) 

                        BCB est commercialisé pour une version monoposte entre 1000 et 1500 Fr selon le logiciel médical utilisé, pour une location de 1 an, et est bloqué au delà de un mois de date dépassée, avec 11 mises à jour annuelles par CD. BCB est entièrement financé par les utilisateurs. Le prix est à payer indirectement par l'éditeur de logiciel médical.

 Nombre d'utilisateurs

 Vidal revendique :18000 utilisateurs médecins du Vidal CD gratuit (fourni à la place du Vidal papier)

500 utilisateurs du Vidal CD payant + Vidal papier.

? pour Thésaurus-Vidal-Semp

  ( Vidal CD gratuit ne fonctionne pas encore sur Mac)

 RESIP revendique : 11000 utilisateurs de BCB dont 6000 médecins.

Les bases de données médicamenteuses existent en version autonome, mais en fait elles doivent être utilisées conjointement avec un logiciel médical pour que le prescripteur puisse rédiger une ordonnance.

Une centaine d'éditeurs de logiciels ont intégré les versions TVS ou Vidal gratuit.

Trente éditeurs de logiciels ont intégré BCB. 

                        Il existe donc un partenariat entre éditeurs de bases et éditeurs de logiciels qui s'impose aux médecins, et le choix de la base de données médicamenteuses dépend donc du choix du logiciel médical fait par le médecin, quand ce n'est pas l'inverse.

                        Il n'existe pas d'interopérabilité des bases, c'est à dire qu'en cas de changement de base ou de logiciel, tous les liens établis par le médecin (contre-indications, allergies, caractéristiques du patient) sont perdus. L'amélioration d'un logiciel peut aussi faire perdre les liens établis au cours du temps.

 Contenu

  TVS est la base la plus complète avec 90 000 références dont 11 000 spécialités.

 Vidal-CD contient moins de spécialités.

  BCB contient 55 000 références dont 9500 spécialités environ (notamment, il manque en prescription les produits de prescription hospitalière, tel que le NIPENT).

L'information délivrée sous forme de monographies est celle des RCP fournis par l'AFSSaPS. Les références qui ne sont pas des spécialités ne fournissent le plus souvent aucune indication autre que le nom, le coût, le taux de remboursement et le nom du fabricant.

 Fonctions proposées 

32 fonctions sont proposées aux médecins. 

-          les fonctions de prescriptions

choix du produit (6) (par nom commercial, par DCI, par classe thérapeutique, par laboratoire, pharmacie personnelle, ordonnance type)

choix de la posologie (5) (proposée par l'industrie pharmaceutique, par l'éditeur de base, par l'éditeur de logiciel, paramétrage personnel, mémorisation des posologies personnelles)

gestion des renouvellements (1) 

-          les fonctions de pharmacovigilances

IAM (4) (IAM sur l'ordonnance, sur l'ordonnance en cours, interactions nutritionnelles, prise en compte des excipients à effets notoires)

précautions d'emploi (1)

gestion des contre-indications (7) (pathologies, allergies, âge, poids, sexe, grossesse, allaitement)

avertissement des effets indésirables (1) 

-          les fonctions médico-économiques (5) (substitution par générique ou équivalent thérapeutique, optimisation du coût des ordonnances, calcul du coût des ordonnances, gestion des RMO, respect de l'AMM) 

-         autres.

consultation des monographies (1)

recherche multicritères (1) 

BCB a développé la plupart de ces fonctions, et les livre à l'intégration dans les logiciels médicaux au bon vouloir des éditeurs de logiciels, avec un droit de rompre le contrat avec un éditeur si la restitution de l'information n'est pas conforme à la charte de qualité signée avec l'AFSSaPS.

 Vidal a développé moins de fonctions, laissant à la charge des éditeurs de logiciels le  développement des autres fonctions. Il existe le même type de contrat liant éditeurs de base et éditeurs de logiciels. Vidal paye les éditeurs de logiciels, pour qu’ils développent ces fonctions, au prorata du nombre d'abonnés. 

Certaines fonctions sont donc du ressort de l'éditeur de logiciel : pharmacie personnelle, ordonnance type, paramétrage personnel des posologies et leur mémorisation, prise en compte des ordonnances en cours, gestion des renouvellements.

Certaines fonctions sont développée par BCB et non par Vidal : recherche par présentation, prescription en DCI, posologie proposée par l'éditeur de base de données, prise en compte des interactions nutritionnelles, prise en compte automatique de l'âge, du poids, du sexe, grossesse et allaitement. Pour Vidal, elles sont laissées au bon vouloir des éditeurs de logiciels.

Une fonction est développée par Vidal et non par BCB: la recherche multicritère, mais qui n'est pas reprise par les éditeurs de logiciels.

Enfin, un certain nombre de fonctions n'existent en réalité pas en dehors de la lecture de la monographie : avertissement des effets indésirables, la prise en compte des précautions d'emploi, le respect de l'AMM, les indications thérapeutiques en fonction de l'AMM.

 Résultat de l'enquête FULMEDICO sur les bases de données médicamenteuses (en voir les résultats détaillés)

114 médecins ont répondus spontanément à un questionnaire déposé sur le site entre le 01 septembre et le 30 novembre 2000.

La satisfaction moyenne globale est calculée à 2,4/5. Les femmes sont plus sévères, car leur satisfaction moyenne globale n'est que de 1,9/5.

Les fonctions les plus appréciées sont : le choix du médicament par son nom commercial, la gestion des renouvellements, le paramétrage des posologies personnelles, les posologies qui peuvent être mémorisées, le calcul du coût des ordonnances, enfin la prise en compte des interactions médicamenteuses. (notes > 2,6/5)

8 fonctions sur les 32 ne sont pratiquement pas utilisées, mais le nombre s'élève à 17/32 chez les femmes.

La conclusion de cette enquête est que s'il règne une importante cacophonie entre les différentes parties prenantes, s'il existe un important progrès par rapport aux bases sur papier,  le chemin sera encore long pour répartir les responsabilités des parties prenantes et pour  perfectionner tout cela.

 Interfaces de TVS et de BCB

 

Exemples comparatifs du fonctionnement des bases TSV et BCB

 ( mode autonome et en association avec Hellodoc pour TVS)

 choix du médicament

  choix par nom commercial

             Ex :NIPENT un patient revient de l'hôpital avec un traitement comportant du NIPENT; vous ne connaissez pas, donc vous allez consulter le

            TVS : en ouvrant toutes les fenêtres successives, on peut lire la monographie.

ou BCB : Il n'existe pas dans la base destinée à la prescription. Pour visualiser, il faut aller dans "profil thérapeutique", puis "traitement hospitalier en cours"; on peur remarquer que les IAM ne sont pas mentionnées (donc non prise en compte dans l'ordonnance), qu'au niveau posologie, la monographie se termine par "La posologie complète comporte 8 posologies. Seules les 5 premières sont affichées."  

Ex :(BCB) BAYPEN monographie en produits hospitaliers : 288 posos différentes…………ils ont abandonné le travail de mise en forme à la 5 ème…… 

 Ex : MOPRAL : (choix des posologies)

chez BCB, il est indiqué la liste des indications : éradication helicobacter => 2/j pd 7j donc un flacon de 14 pour un coût de : 178Fr 60. Il est proposé à la substitution 5 produits dont ZOLTUM 20 flacon de 28

Chez TVS, la liste des indications est la monographie vidal. Le choix des posologies est à lire sur les monographies. C'est au médecin de faire sa posologie dans son logiciel.

Ex : prescription de paracetamol RPG 500 sachet; (prise en compte des excipients à effets notoires)

 Chez BCB : substitution par doliprane sachet 500 :avant substitution il est signalé  l'existence des excipients à effets notoires différents.

        Chez TVS : fonction de prise en compte des excipients à effets notoires non existante sauf à lire la monographie.

Sur BCB, modification en DCI possible; pas sur TVS.

 choix par DCI (composants)

            chez BCB :

            Paracetamol 500mg cp : le choix provoque une alerte indiquant un risque de problème avec la sécurité sociale pour le pharmacien du fait d'indications différentes pour les différentes présentations. En cliquant sur "en savoir plus", on apprend que certains ont comme indication "état fébrile", et les autres "fièvre".

            Rien de tel chez TVS.

On ne peux obtenir que la liste de tous les paracétamol mélangés (155 produits)

            Intégrée à un logiciel médical (ex Hellodoc), après un premier choix, on peut substituer sur l'ordonnance avec un produit de même dosage et même composition en DCI, mais avec des présentations différentes.

Choix par classes thérapeutiques

            exemple : recherche d'un inhibiteur de la pompe à protons.

Avec BCB, en sélectionnant "inhibiteurs de la pompe à protons" on à 4 groupes de produits en fonction de la DCI qui est indiquée; 23 noms commerciaux car les produits hospitaliers ne sont pas inclus dans la base.

Avec TVS, on a les 36 noms commerciaux classés par ordre alphabétique, et non par DCI.

 Choix par familles

chez BCB

 intéressant  les produits conseils, mais la classification spécialités => prescription médicale laisse à désirer………..cancérologie se trouve dans l'arborescence infection, de même que allergologie, dermatologie est classée avec organe des sens………..influvac se trouve seul vaccin classé dans "autres spécialités prescrites" => "divers spécialités prescrites".

chez TVS

On dispose de la classification SEMP . Exemple : pour arriver à la spécialité DERMESTRIL, il faut ouvrir successivement les arborescences suivantes : spécialités humaines => app gen urin horm sex =>horm sex induct app gen => oestr Ex G03A GO3E GO3F.

choix par laboratoires

Ex Pfeizer : on s'aperçoit qu'on a aussi la pharmacie vétérinaire!

 choix par formes galéniques (pour BCB)

            On apprend ainsi qu'il n'y a pas de spécialité qui se présente sous forme de comprimé vert.

 Interactions médicamenteuses

  VIRACEPT + AMIODARONE  (voir monographie vidal et BCB différentes)

            L’interaction ne marche pas, bien que la notion d’accident mortel soit indiquée en clair sur le RCP Vidal.

  GRISEFULINE 500 + HEXOMEDINE solution : pas d'IAM chez BCB

            Chez TVS il est annoncé une interaction en rapport avec l’alcool éthylique contenue dans l’HEXOMEDINE. !!!

 Précaution d'emploi

   VIRAMUNE

  chez BCB : rien en PE sauf explicite au niveau monographie (4 lignes en PE) et le reste au niveau posologie.

  chez TVS, il faut lire toute la monographie! Le texte "précautions d'emploi" est long et se retrouve aussi au niveau de la section "posologie".

   COMTAN + FERROGRAD :

BCB : rien au niveau de l'alerte "précaution d'emploi" sauf en lisant la monographie du COMTAN au niveau " interactions"

Chez TVS, COMTAN + FERO GRAD provoque une alerte.

   BI PROFENID + RETROVIR : Chez BCB, la co-prescription indique au niveau des IAM les précautions d'emploi à prendre.

Chez TVS : la co-prescription ne provoque pas d'alerte, bien que dans la monographie, au niveau des précautions d'emploi, cela soit mentionné de façon plus complète que chez BCB. Pourquoi cette différence? parce que les mises à jour chez BCB sont plus fréquentes, et que dans ce cas, BCB reprend les indications du GTIAM de l'AFSSaPS; ce groupe travaille donc à retardement par rapport aux indications des RCP. Voilà un des effets de la non informatisation des RCP. (PS : cette correction est peut être aussi en rapport avec le fait que les médecins ont signalés cet oubli!)

 Effets secondaires 

            La nouvelle mode est d'indiquer dans les RCP la fréquence en pourcentage des effets secondaires attendus. Bien évidemment, ce % indiqué n'a aucune relation avec la réalité des effets secondaires indiqués.

            Ex : SINGULAIR

            Sur la monographie BCB est indiqué les ES sans le %; on peut lire : traumatisme, céphalées.

            Sur la monographie TVS, on a les mêmes EI, mais avec les % des études contre placebo : traumatisme : 1% comme le placebo, et céphalées : 18.4% comme le placebo . On peut en déduire que quand une maman met ses boites de médicament en haut d'une armoire (en effet, sur les nouvelles boites, il est mentionnée que les boites ne doivent pas être laissée ni à la portée ni à la vue des enfants), elle peut se casser une jambe en montant sur un tabouret, et que 18% des asthmatiques sont également migraineux . Le % indiqué est donc une fausse amélioration de l'indication des effets indésirables.

            Ex : VIOXX ou CELEBREX : record battu, on a la liste de tout ce qu’on rencontre en médecine générale sur une période de 6 mois, avec ou sans traitement.

 Contre indications

             Poids : chez BCB, il suffit de mettre le poids dans le  profil patient.

            Chez TVS, la fonction est à développer par l’éditeur de logiciel ; Ex avec Hellodoc, pour inscrire en contre indication :enfant de moins de 15 kg, il faut ouvrir 11 arborescences.

            âge : Chez BCB, il suffit d’indiquer l’âge, chez TVS avec HD, il faut ouvrir 22 arborescences pour arriver à « prématuré » (le record) 

            Ex : enfant de moins de 11 ans.

            Prescription de CIFLOX : pas d’alerte chez TVS, il fallait mettre « période de croissance osseuse » ; prescription de FOSAMAX : pas d’alerte, aucune n’est valable.

            Chez BCB, il existe une alerte dans les deux cas, BCB « interprétant » les RCP contrairement à TVS.

            Chez BCB, la contre indication « prise en position debout » est purement supprimée des contre indications, mais elle est intégrée au niveau de la posologie, et une formule explicite pour le patient est inscrite sur l’ordonnance.

            On voit ici une des grandes différences entre TVS et BCB:

BCB a développé la fonction « contre indications » en étant obligé de « tripatouiller » ce qui est inscrit dans les RCP.
TVS laisse le soin aux éditeurs de logiciels –ce qui ne relève pas de leur compétence -  de faire ce travail, en fournissant un matériel brut (RCP) inutilisable, et ce d’autant que les éditeurs de logiciels ont encore moins le droit par rapport aux éditeurs de bases de modifier ou d’interpréter  les RCP.

 Substitution par équivalent

             exemple : dogmatil 50 + PARLODEL 10 ; il existe une IAM de type contre-indication absolue; donc nous allons utiliser l'outil d'aide à la substitution par équivalent proposé.

             Avec TVS : le lancement de la fonction IAM ouvre une fenêtre indiquant qu'il faut substituer le parlodel par un anti-parkinsonien anti-cholinergique. Le lancement de la substitution (recherche) ouvre une fenêtre de recherche de substitution par classe thérapeutique. Dans la hiérarchie, on trouve anti-parkinsoniens, puis dopaminergiques. anti-parkinsoniens ouvre une liste d'anti-parkinsoniens non dopaminergiques. Choisissons l'APOKINON 30 et substituons. La relance de recherche d’IAM n'en retrouve pas.

Par sécurité, il faut ouvrir la monographie de APOKINON pour vérifier.

Surprise, l'indication est : traitement d'appoint des fluctuations sévères d'activité de la dopa-thérapie au cours de la maladie de parkinson; deuxième surprise : au niveau classification, c'est un dopaminergique. troisième surprise, au niveau IAM : s'il n'en est pas indiquée au niveau interaction, la lecture de la partie de la monographie sur les CI retrouve les neuroleptiques…….. 

            Avec BCB : la co-prescription provoque spontanément une alerte, et sa lecture indique qu'il faut remplacer le PARLODEL par un anti-cholinergique. La recherche d'équivalents par classe thérapeutique permet de retrouver les anti-cholinergiques qui conviennent. Mais faisons une erreur et arrêtons nous aux agonistes dopaminergiques. On trouve dans la liste APOKINON que nous allons sélectionner. La substitution est possible et n'engendre pas d'alerte d'IAM.( contrairement au REQUIP ou le TRIVASTAL; par ailleurs, une seule CI par IAM n'est affichable et non deux si tous ces produits sont sur la même ordonnance) Par sécurité, comparons APOKINON et PARLODEL : ils ont la même indication. Allons voir la monographie de APOKINON : l'indication est maladie de parkinson, mais pour connaître la vraie indication, il faut cliquer sur "en savoir plus" et au niveau contre indication, les neuroleptiques anti-psychotiques sont déconseillés………….

Les CI ne sont donc pas les mêmes chez TVS et chez BCB………..

 Grossesse

             La recherche multicritère de TVS permet de séparer :

= les inhibiteurs HMG réductase qui ne sont pas contre indiqués chez la femme enceinte : elisor, lodales, staltor, tahor, vasten et zocor; ceux qui sont contre indiqués : cholstat, fractal, lescol, staltor. (c’est curieux, mais c’est comme ça !!

Chez BCB, ils sont tous contre indiqués.

elle permet de lister ceux qui sont contre indiqués :

= chez la femme en période d'activité génitale en l'absence de contraception efficace : staltor et tahor.

= chez la femme en âge de procréer ou femme susceptible d'être enceinte : cholstat.

= ceux qui sont contre indiqués chez la femme non ménopausée : aucun.

tahor est donc contre indiqué chez la « femme en période d'activité génitale en l'absence de contraception efficace », mais n'est pas contre indiqué chez la  « femme enceinte » !!!!!

A l’inverse, chez BCB, chez la « femme en période d'activité génitale », aucun n'est contre indiqué donc Tahor mais tahor est CI pendant la « grossesse »

 CYMEVAN est dans le même cas avec inversion des CI.

 Un item existant chez TVS est « femme sauf indication impérieuse », ceci pour les médicaments non réellement contre indiqués pendant la grossesse ou l’allaitement. A l’analyse, cet item ne tient pas la route, car une fois dans un dossier en tant que CI, il va provoquer une alerte…..quand le médicament est autorisé ; et si on ne met que cet item dans le dossier, quand un médicament sera réellement contre indiqué, il ne provoquera pas d’alerte, car cet item ne sera pas dans le dossier de la patiente !!!! belle trouvaille que cet item ! pour ces dossiers là, il faudra rajouter « femme », « grossesse », et on peut tout de suite imaginer le résultat…..

 femme en période d'activité génitale

 Avec la RMC du TVS, on peut lister  les médicaments contre-indiqués chez la :

= « femme » : aucun ; et oui !!!!

= « femme non ménopausée » : 2

= « femme en période d’activité génitale en l’absence de contraception efficace » : 34

= « femme en âge de procréer = susceptible d’être enceinte » : 58

à noter, par exemple, ARTOTEC est contre-indiqué chez la femme en période d’activité génitale, mais n’est pas dans la liste des médicaments contre-indiqués chez la femme en âge de procréer.

A noter que une fois intégré dans hellodoc, cette anomalie est corrigée, ce qui veut dire qu’il existe deux moteurs différents.

 BCB a résolu le problème en ne conservant que l’item « femme en période d’activité génitale ». Mais, gare à l’oubli par traitement manuel par défaut d’informatisation des RCP : Si LENTARON provoque une alerte avec cet item, le FEMARA, non. Mais il y a la lecture obligatoire de l’indication qui corrige.

On peut remarquer aussi que de plus en plus de médicaments nouveaux sont non seulement contre-indiqués chez la femme enceinte, mais aussi chez la femme en âge de procréer en l’absence de contraception efficace, (TAHOR, CELEBREX, VIOXX, etc…) précaution médico-légale oblige. Pauvre femme, bientôt, sans contraception, on ne pourra bientôt plus rien te prescrire !

Ex : REBETOL (140)

sur BCB : chez un homme + en CI  "patient dont la femme est enceinte ou susceptible de l'être" il n’y a pas d'alerte pour indiquer qu’il faut une contraception chez l'homme et chez l'épouse..

curieusement, cet item n’existe pas chez TVS ; mais on peut remarquer qu’il est curieux de devoir mettre dans le dossier du mari un état pathologique de la femme qui en réalité est un état physiologique.

 Allaitement

 essais avec apranax, artotec, brexin, mobic 15 suppo.

Chez TVS, seul mobic suppo est contre indiqué pour la même raison que chez BCB.

Chez BCB, les trois premiers sont en précaution d'emploi, car les AINS passent dans le lait, MOBIC est CI car on ne sait pas s'il passe dans le lait.

 Conclusions

Comment choisir sa base de données médicamenteuses ? le choix est imposé par celui du logiciel médical choisi.

TVS est fidèle aux RCP, BCB interprète les RCP.
BCB possède plus de fonctions évoluées que TVS, ce dernier confiant aux éditeurs de logiciels le soin de les élaborer.
TVS et BCB se reposent sur l’AFSSaPS pour les interactions médicamenteuses.
La gestion des contre-indications lors de la rédaction d’une ordonnance est développée chez BCB mais n’existe pas chez TVS et est laissée au bon vouloir, avec plus ou moins de bonheur aux éditeurs de logiciels.
Les fonctions « effets secondaires » « grossesse et allaitement » se retrouvent aussi farfelues que sur les RCP.
La fonction de substitution avec un équivalent ne ce conçoit qu’au niveau d’une même AMM et non par classes thérapeutiques.
L’optimisation économique est bien développée, mais est du ressort du pharmacien, avec les notions d’excipients à effets notoires.

Les deux bases ont chacune des avantages et des inconvénients, il existe des erreurs de chaque coté en rapport avec une rédaction archaïque des RCP conçue pour le papier et non pour une utilisation informatique, conception qui en outre entraîne un retard de mise à jour en particulier par le GTIAM de l’AFSSaPS.

A la lumière de ces exemples, on comprend mieux le classement effectué par les médecins lors de l’enquête FULMEDICO :

le choix du médicament par son nom commercial, la gestion des renouvellements, le paramétrage des posologies personnelles, les posologies qui peuvent être mémorisées, le calcul du coût des ordonnances, enfin la prise en compte des interactions médicamenteuses. (notes > 2,6/5)

Le choix par nom commercial arrive en tête, car c’est un impératif lors de la rédaction de l’ordonnance, mais ensuite viennent des fonctions proposées par l ‘éditeur de logiciel et paramétrables par l’utilisateur : gestion des renouvellements,  posologies personnelles, mémorisation de ces posologies. La seule vraie fonction proposée et programmée par les éditeurs de base est le calcul du coût de l’ordonnance (mais c’est plus une indication qu’une fonction utilitaire). Enfin, vient la prise en compte des IAM mais en réalité cette fonction est le fruit du travail du GTIAM de l’AFSSaPS et non des éditeurs de base.

FIN

08/03/01

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