Introduction.

La désignation d'autisme est encore à l'heure actuelle quelque chose de très discutée. Des tentatives de définition existent. Elles sont contestées selon les courants de pensée et les pathogenèsies supposées.
Actuellement on parle d'autisme lorsque l'addition de certains symptômes est rencontrée chez un enfant ou un nourrisson sous réserve que les symptômes apparaissent avant l'âge de 30 mois. Le nombre de symptômes doit dépasser 6 pour le DSM IV.

Les théories psychanalytiques et comportementalistes se sont succédées, sans qu'aucune ne soit satisfaisante. Actuellement l'approche neurobiologique fait espérer.

On peut difficilement aborder le problème de l'autisme sans avoir une opinion et des à priori. Je n'en suis pas exempt . Pour côtoyer des adultes qualifiés d'autistes ou qui ont répondu au début de leur vie au diagnostic d'autiste, je pense que l'autisme n'est pas une maladie, c'est un regroupement de symptômes que l'on retrouve dans beaucoup de circonstances, et qui répond à une adaptation comportementale de la personne. Cette adaptation se fait par des moyens de défense inexistants face à une situation incomprise, douloureuse, et qui dure. La vie par elle même est faite de micro-traumatismes, de traumatismes, et de satisfactions. Le comportement autistique va donc être un des comportements de réponse aux traumatismes et micro-traumatismes. On le rencontrera lorsqu'une personne verra ses capacités d'adaptation dépassées par les circonstances environnant sa vie, je pense en particulier à des situations de "jamais vécu" ou d'impensable . Les personnes les plus exposées à ces situations seront les enfants et nourrissons par défaut d'expériences et d'acquis pratiques, les jeunes enfants ayant un handicap sensoriel non géré ou non dépisté, les enfants souffrant de façon chronique, à qui on ne propose pas de soulagement, les personnes déficitaires intellectuellement, les traumatisés de guerre ou apparentés.

Cette opinion peut heurter les conceptions actuelles, mais, à mon avis, beaucoup d'éléments conceptuels actuels sont arbitraires. On a l'impression en regardant l'évolution dans le temps du concept d'autisme, que le diagnostic s'affine au risque de ne plus aboutir à aucune maladie. Le DSM IV tend à sélectionner les symptômes pour accéder à une maladie précise que l'on appellera l'autisme. Cette sélection a pour objet d'écarter des maladies définies et reconnues comme ayant une cause précise, et ne garder que des syndromes aboutissant obligatoirement à un tableau d'autisme.
Ainsi un enfant atteint d'une anomalie génétique type trisomie 21, n'aura pas le droit à la terminologie d'autiste même s'il répond parfois aux critères du DSM IV. Parallèlement un enfant atteint d'un syndrome de Rett, à priori une autre anomalie génétique, aura le droit à la terminologie d'autiste. La différence tient pour partie au fait que tous les enfants trisomiques n'auront pas systématiquement un score d'autiste au DSM IV, alors que les enfant atteint du syndrome de Rett l'auront. Pourtant le syndrome de Rett n'est pas seul pourvoyeur d'autistes, il y aurait plusieurs maladies autistiques.

Autre argument, une personne âgée atteinte de troubles démentiels peut présenter un tableau d'autiste passé un certain degré d'atteinte. Elle n'aura pas le droit à la terminologie d'autiste car elle ne rentre pas dans un cadre d'âge acceptable. Dans le syndrome de Rett, les symptômes, même s'ils n'apparaissent pas très précocement, arrivent suffisamment tôt pour rentrer dans la classification.

Des observations de personnes présentant des scores d'autistes à un moment donné ou un instant de leur vie remplissent la littérature et les faits divers.

Enfin, il est assez fréquent de rencontrer des adultes handicapés qui initialement ont répondu au diagnostic d'autiste, et qui ne répondent plus à ces critères.

Le cadre qui définit la maladie d'autisme me paraît donc très arbitraire, limité par des définitions et non par un substratum anatomo-pathologique que l'on recherche encore. Le principe de dire qu'il est multifactoriel au niveau organique ne tient que si l'ensemble des syndromes autistiques répondent à des lésions organiques communes, génétiques ou autres. Les éléments de recherche vont plutôt dans le sens de la spécificité de chaque syndrome.

Tous ces éléments font que l'autisme m'apparaît plus comme un mécanisme banal de la vie. Ce mécanisme envahit l'existence de certaines personnes lorsqu'elles n'ont pas ou plus les moyens de développer des praxies pour accéder à un état de satisfaction quel qu'il soit. On est dans " l'impensé ". La terminologie " troubles envahissants du développement " est choquante dans la mesure où il n'y a pas développement : le trouble va contre le développement quand ce n'est pas la cause elle-même de la maladie qui entrave le développement ou la construction psychique et praxique. Je serais plutôt tenté, pour ces enfants, de parler de " troubles entravants le développement normal".

La douleur est fondamentale dans le vécu autistique, qu'elle soit morale ou physique. Le trouble entravant le développement est la traduction de cette douleur. Ce n'est pas par hasard qu'un enfant qui souffre de façon chronique a des traits autistiques.

Les à priori qui me font tenir ce discours découlent de l'approche assertorique des mécanismes de fonctionnement du cerveau. Elles y trouvent une certaine cohérence, cohérence donc limitée par l'état de mes connaissances médicales.
Charge au lecteur de faire part de ces réflexions et connaissances, qu'elles contredisent ou confirment les miennes.

APPROCHE ASSERTORIQUE DE L'AUTISME.

Comme je l'ai dit, mes réflexions découlent ou sont étroitement liées à l'approche assertorique du fonctionnement du cerveau.

Les éléments fondamentaux sont :

- le fonctionnement douloureux, et là se pose le problème de la connaissance de la douleur et des mécanismes neurobiologiques qu'elle engendre.
- Les notions de praxies rattachées à des organes sensoriels en particulier. La nécessité de repérer les zones de souffrance d'une personne autiste, et de travailler autour pour les lui éviter et pour développer les sens susceptibles de lui amener du plaisir et un développement.
- Les notions de champs assertoriques hormono-dépendants.

Le fonctionnement douloureux.

Il a été abordé avec l'assertorisme le problème de la douleur et de la représentation qu'elle prend lorsqu'elle est systématisée (affectée à un élément organique précis), et lorsqu'elle ne l'ai pas (pas de localisation précise, douleur morale).
Chez toute personne présentant des traits autistiques, ces traits sont satellites d'une expression douloureuse. Une personne autiste qui va bien, placée dans certaines conditions, ne présentera pas de trait autistique : ainsi, une personne qui crie sur un simple contact visuel avec autrui, ne présentera pas de symptôme autistique si on arrive à la protéger des regards. Chez cette personne, l'expression directe de la douleur sera au moins le cri, mais beaucoup d'autres traits autistiques seront l'expression de sa souffrance à travers une conversion obsessionnelle ou compulsive. On notera que ces derniers mécanismes sont déjà des mécanismes constructifs, à la mesure des capacités intellectuelles de la personne.
L'âge de 30 mois qui accompagne la définition d'autisme tient à la construction de la personnalité et à la capacité qu'a un jeune enfant ou un nourrisson de situer d'où vient la douleur ou l'affect. Dès que cette capacité sera totalement acquise, la douleur se cristallisera sur la cause, elle deviendra "douleur physique " alors qu'elle avait auparavant le statut de " douleur morale ". L'enfant va avoir des comportements d'évitement tout à fait normaux et constructifs, toujours à la mesure de ses capacités intellectuelles. Lorsque cette capacité de discernement n'existera pas (situation impensée), ou disparaîtra (démence), des troubles apparentés à l'autiste vont éventuellement apparaître.

Chez le nourrisson potentiellement autiste, la souffrance va d'abord occuper la quasi totalité du champ de conscience, puis, des praxies inadaptées à la vie normale vont constituer son mode de vie. Ces praxies seront contraphobiques et sources de satisfaction. Toute ébauche de praxie s'avérant génératrice de souffrance sera stoppée. L'activité motrice de l'enfant risquera donc d'être extrêmement réduite.

Ainsi donc, comme je l'évoquais dans l'introduction, le choix d'un âge maximum d'apparition des symptômes pour établir un diagnostic d'autisme, me semble parfaitement arbitraire. Il tient au fait que l'on a cru découvrir une maladie spécifique de l'enfant et du nourrisson, alors qu'il ne s'agit que de l'expression d'une souffrance chez un individu qui ne sait la solutionner.

Deux remarques sur la nature de la souffrance " initiale " :
- Les quelques études faites à ma connaissance, n'ont pas montré de cause circonstancielle évidente et uniciste à l'autisme. N'importe quel souffrance, volontaire ou involontaire, de quelque origine qu'elle soit (médicale, environnementale), peut exceptionnellement générer un autisme chez un bébé non déficitaire, cela va de paire avec le caractère rare de l'affection.
- De même, il peut exister une susceptibilité ou une sensibilité anormale à la douleur, génétique peut être, mais les (ou mes) connaissances sur la douleur sont insuffisantes pour en parler. (Peut être y aurait-il là une ou plusieurs maladies justifiant du terme d'autisme ?).

Les notions de praxies rattachées à des organes sensoriels.

Chez les enfants en bas âge, la conséquence de cette souffrance non systématisée va être une difficulté plus importante à construire. L'omniprésence du mécanisme qui affecte va réduire le potentiel praxique. Ainsi, pour reprendre l'exemple de l'enfant qui souffre du poids du regard extérieur, toute activité qui va amener à croiser un regard extérieur va être évitée. Les praxies développées seront donc sous tendues à l'évitement de ces regards, la plus simple étant d'obstruer son champ visuel avec ses paupières, ses mains ou un objet.
L'intelligence de l'enfant va se manifester dans des activités cloisonnées, protégées de ces regards. Il va développer des activités physiques ou mentales sur des champs très réduits. L'élaboration qu'il fera de ces activités sera d'autant plus impressionnante que ses capacités intellectuelles seront importantes (dates, calcul mental, manipulations de cartes etc.).

Si l'on considère que la souffrance peut toucher n'importe quel nourrisson ou très jeune enfant, quelque soit son coefficient intellectuel, on comprend que la population d'autiste soit si éclectique, à l'image de la population générale. Seule la proportion de chaque classe sera différente, les enfants les plus déficitaires étant logiquement prédominants par rapport aux surdoués.

Quelques conséquences pratiques

Il apparaît évident que le diagnostic de comportement autistique doit se faire le plus tôt possible, avant que ne s'installent trop de mécanismes de défense, et que trop de praxies ne deviennent impossibles à apprendre .
Une fois le diagnostic évoqué, il importe de repérer le ou les éléments de vie vecteurs de souffrance et donc d'inhibition cognitive. Le travail va donc consister, une fois ces éléments repérés, à faire évoluer l'enfant dans un contexte exempt d'éléments agressifs. L'objectif va être qu'il s'épanouisse et qu'il soit heureux.

Du point de vue thérapeutique, les traitements qui découlent de ces réflexions sont les traitements des douleurs centrales (ou de désafférentation). Les neuroleptiques n'y ont pas place, sauf malheureusement pour gérer l'échec, c'est à dire tardivement. Les antidépresseurs non antalgiques risquent d'augmenter la perception et donc la souffrance du sujet. Les molécules GABAergiques, type benzodiazépines dépourvues d'effet antalgique centrale, sont des inhibitrices du système nerveux central, elles ont un effet régulateur sur le comportement, elles peuvent être utiles pour diminuer l'angoisse. Cela sous-entend que l'enfant doit déjà être en âge d'anticiper et donc de " craindre ".

Les notions de champs assertoriques hormono-dépendants

La puberté est une période importante de la vie. Du point de vue assertorique, elle se caractérise par la genèse de champs assertoriques hormono-dépendants, c'est à dire de populations de neurones susceptibles de supporter des praxies. Ces champs assertoriques ne sont pas initialement réprimés par les phénomènes qui protègent l'enfant autiste de la souffrance, mais qui l'empêche aussi d'évoluer.

La puberté est aussi une période qui fait peur aux parents et au personnel spécialisé car la pulsion émotionnelle risque d'être difficile à gérer. Cette pulsion est pourtant le témoignage du nouveau potentiel de l'enfant.

Le parallèle avec les personnes non autistes montre que cette période a un effet " loupe " sur les problématiques préexistantes. Elle peut autant être génératrice de l'épanouissement d'un individu que de l'établissement d'une psychose. Cela tient au fait que le champ assertorique hormonodépendant va s'articuler sur l'existant et se remplir de ce qui se présentera de nouveau à l'enfant. Le climat émotionnel va être déterminant dans cet épanouissement ou dans la répression de cet épanouissement. Si l'enfant ne va pas bien, s'il souffre, si le cadre est trop répressif, cette période n'aboutira soit à rien en apparence, soit à des passages à l'acte agités ou violents qui induiront une escalade de traitements sédatifs. Si l'enfant va bien, on peut s'attendre à une évolution importante de son comportement et de sa socialisation. La prise de médicaments psychotropes susceptibles d'amener un bien être et un état de plaisir ne saurait être écartée et mérite réflexion.
Le suivi des héroïnomanes, même si cette catégorie ne peut être comparée à l'autiste, amène des éléments de réponse quand à l'usage de ce type de psychotropes. En effet, l'héroïnomane est très souvent une personne initialement en état de souffrance morale qui ne trouve d'autre satisfaction que dans un produit générateur de bien être. L'usage de ces psychotropes est souvent une alternative au suicide et un moyen d'évacuer ponctuellement des pensées ou problématiques ou souvenirs graves et envahissants. La prise en charge de ces patients consiste à gérer cela jusqu'à la réinsertion médico-sociale, sans dérive équivalente. C'est long, parfois très long, mais on n'y arrive.

L'approche assertorique amène donc quelques éléments dans la compréhension du comportement autistique tel que je le définis. Les deux éléments fondamentaux dans les soins à apporter aux autistes sont la compréhension du et des mécanismes générateurs de souffrances et le potentiel intellectuel réel de l'enfant.
L'accès au plaisir et à la satisfaction, le cas échéant associé à des molécules à vertus antalgiques centrales, doit être un objectif à maintenir en priorité.
La puberté offre un potentiel d'évolution très important à ces patients, il ne faut pas le gâcher, par crainte, par défaut ou par excès, pour des raisons culturelles.